Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hotline: 0828980808
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
- Chưa được chủng ngừa viêm não (Nhật Bản…).
- Cư ngụ trong vùng bệnh lưu hành (Viêm não Nhật bản, dengue, . ).
I.1.2. Lâm sàng
- Sốt cao đột ngột 39 – 40[SUP]o[/SUP]C có thể kèm ói mửa, nhức đầu.
- Rối loạn tri giác: từ lơ mơ, ngủ gà, quấy khóc, đến hôn mê sâu.
- Co giật toàn thân, đôi khi cục bộ.
- Các dấu thần kinh:
+ Có thể có dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, thóp phồng ở trẻ nhỏ.
+ Yếu, liệt 1 hoặc nhiều chi, tăng phản xạ gân-xương, gồng cứng cơ, có dấu Babinski.
+ Yếu, liệt thần kinh vận nhãn (III, IV, VI), liệt mặt (VII).
Sau 10 – 14 ngày xuất hiện các di chứng về tâm thần và thần kinh như rối loạn hành vi tác phong, rối loạn cảm xúc, chậm phát triển trí tuệ. Các di chứng này có thể tồn tại từ vài tháng đến nhiều năm.
I.1.3. Cận lâm sàng
- Bạch cầu máu
Thường tăng cao, lúc đầu tỷ lệ tế bào đa nhân trung tính ưu thế, sau đó lymphô tăng dần.
- Dịch não tủy biến đổi trong 90% trường hợp
+ Dịch trong, không màu.
+ Áp lực mở có thể tăng.
+ Protein tăng nhẹ từ 0,5 – 1 g/L.
+ Glucose bình thường so với glucose máu lấy cùng lúc chọc dò tủy sống.
+ Lactate bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ Bạch cầu tăng trung bình từ 10 – 100 tế bào/mL, hiếm khi trên 500 tế bào/mL, tỉ lệ lymphô chiếm ưu thế. Đa nhân trung tính có thể tăng trong giai đoạn sớm.
+ Có thể có ít hồng cầu.
- CT scan/MRI sọ não khi nghi ngờ:
+ Tổn thương bệnh lý ngoại thần kinh (u não, áp xe não…) để chẩn đoán phân biệt và can thiệp kịp thời.
+ Viêm não do Herpes simplex (sang thương giảm đậm độ rải rác không đồng đều 2 bên, tập trung nhiều ở thùy thái dương).
- Điện não đồ
+ Xuất hiện sóng nhọn, gai chậm: là biểu hiện tổn thương não nặng.
+ Ngoài ra có hiện diện sóng chậm delta và thêta lan tỏa 2 bán cầu não.
I.2. Chẩn đoán xác định
I.2.1. Chẩn đoán miễn dịch
Mac-ELISA: IgM huyết thanh và dịch não tủy theo tác nhân gây bệnh.
I.2.2. PCR phát hiện virus gây bệnh trong máu và dịch não tủy
I.2.3. Phân lập virus trong máu và dịch não tủy
Trên thực tế lâm sàng, tỉ lệ xác định siêu vi gây bệnh còn thấp nên cần chú ý phân biệt với các bệnh cảnh.
I.3. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm màng não mủ, lao, nấm, ký sinh trùng…
- Sốt rét thể não.
- Chấn thương sọ não, áp xe não, u não…
- Hôn mê do ngộ độc (thuốc phiện, thuốc rầy…), hoặc do bệnh lý chuyển hóa (tiểu đường, hạ đường huyết, hôn mê gan…).
- Sốt cao co giật ở trẻ em.
- Rối loạn tâm thần, động kinh trên bệnh lý gây sốt như nhiễm siêu vi, nhiễm trùng khu trú…
II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Trong nhiều trường hợp chủ yếu là điều trị nâng đỡ
- Hạ sốt: Paracetamol, lau mát.
- Chống co giật: Diazepam, Midazolam, Phenobarbital, Phenytoin.
- Chống suy hô hấp: Hút đàm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy nếu cần.
- Vật lý trị liệu: Để giảm co cứng cơ, cứng khớp, teo cơ.
- Chăm sóc điều dưỡng tích cực: Phòng chống loét tư thế, loét giác mạc, suy dinh dưỡng.
- Phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
II.2. Thuốc đặc hiệu trị siêu vi
Chỉ có hiệu quả đối với nhóm Herpes, khi dùng sớm có thể làm giảm di chứng thần kinh.
- Acyclovir liều 10mg/kg mỗi 8 giờ pha trong ³ 100mL truyền tĩnh mạch ³ 60 phút. Không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp vì pH của acyclovir có tính kiềm gây viêm tại chỗ chích, viêm tắc tĩnh mạch, tăng nguy cơ suy thận vì tiêm tĩnh mạch nhanh. Thời gian điều trị là 10 – 14 ngày.
- Ganciclovir và Foscarnet là thuốc có hiệu quả đối với CMV, EBV. Thời gian điều trị là 10 – 14 ngày.
+ Ganciclovir: 5 mg/kg mỗi 12 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày đầu, sau đó duy trì 5 mg/kg mỗi ngày.
+ Foscarnet: 60 mg/kg mỗi 8 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày đầu, sau đó duy trì 60 – 120 mg/kg mỗi ngày.
Ghi chú:
- Nếu lâm sàng chưa loại trừ viêm não do Herpes, có thể sử dụng Valacyclovir uống 3g/ngày, chia 3 lần, hoặc Acyclovir truyền tỉnh mạch.
- Khi xác định viêm não do Herpes simplex thì sử dụng Acyclovir truyền tỉnh mạch đủ 14 ngày.
- Nếu loại trừ nguyên nhân do Herpes thì ngưng thuốc kháng siêu vi.
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
- Chưa được chủng ngừa viêm não (Nhật Bản…).
- Cư ngụ trong vùng bệnh lưu hành (Viêm não Nhật bản, dengue, . ).
I.1.2. Lâm sàng
- Sốt cao đột ngột 39 – 40[SUP]o[/SUP]C có thể kèm ói mửa, nhức đầu.
- Rối loạn tri giác: từ lơ mơ, ngủ gà, quấy khóc, đến hôn mê sâu.
- Co giật toàn thân, đôi khi cục bộ.
- Các dấu thần kinh:
+ Có thể có dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, thóp phồng ở trẻ nhỏ.
+ Yếu, liệt 1 hoặc nhiều chi, tăng phản xạ gân-xương, gồng cứng cơ, có dấu Babinski.
+ Yếu, liệt thần kinh vận nhãn (III, IV, VI), liệt mặt (VII).
Sau 10 – 14 ngày xuất hiện các di chứng về tâm thần và thần kinh như rối loạn hành vi tác phong, rối loạn cảm xúc, chậm phát triển trí tuệ. Các di chứng này có thể tồn tại từ vài tháng đến nhiều năm.
I.1.3. Cận lâm sàng
- Bạch cầu máu
Thường tăng cao, lúc đầu tỷ lệ tế bào đa nhân trung tính ưu thế, sau đó lymphô tăng dần.
- Dịch não tủy biến đổi trong 90% trường hợp
+ Dịch trong, không màu.
+ Áp lực mở có thể tăng.
+ Protein tăng nhẹ từ 0,5 – 1 g/L.
+ Glucose bình thường so với glucose máu lấy cùng lúc chọc dò tủy sống.
+ Lactate bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ Bạch cầu tăng trung bình từ 10 – 100 tế bào/mL, hiếm khi trên 500 tế bào/mL, tỉ lệ lymphô chiếm ưu thế. Đa nhân trung tính có thể tăng trong giai đoạn sớm.
+ Có thể có ít hồng cầu.
- CT scan/MRI sọ não khi nghi ngờ:
+ Tổn thương bệnh lý ngoại thần kinh (u não, áp xe não…) để chẩn đoán phân biệt và can thiệp kịp thời.
+ Viêm não do Herpes simplex (sang thương giảm đậm độ rải rác không đồng đều 2 bên, tập trung nhiều ở thùy thái dương).
- Điện não đồ
+ Xuất hiện sóng nhọn, gai chậm: là biểu hiện tổn thương não nặng.
+ Ngoài ra có hiện diện sóng chậm delta và thêta lan tỏa 2 bán cầu não.
I.2. Chẩn đoán xác định
I.2.1. Chẩn đoán miễn dịch
Mac-ELISA: IgM huyết thanh và dịch não tủy theo tác nhân gây bệnh.
I.2.2. PCR phát hiện virus gây bệnh trong máu và dịch não tủy
I.2.3. Phân lập virus trong máu và dịch não tủy
Trên thực tế lâm sàng, tỉ lệ xác định siêu vi gây bệnh còn thấp nên cần chú ý phân biệt với các bệnh cảnh.
I.3. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm màng não mủ, lao, nấm, ký sinh trùng…
- Sốt rét thể não.
- Chấn thương sọ não, áp xe não, u não…
- Hôn mê do ngộ độc (thuốc phiện, thuốc rầy…), hoặc do bệnh lý chuyển hóa (tiểu đường, hạ đường huyết, hôn mê gan…).
- Sốt cao co giật ở trẻ em.
- Rối loạn tâm thần, động kinh trên bệnh lý gây sốt như nhiễm siêu vi, nhiễm trùng khu trú…
II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Trong nhiều trường hợp chủ yếu là điều trị nâng đỡ
- Hạ sốt: Paracetamol, lau mát.
- Chống co giật: Diazepam, Midazolam, Phenobarbital, Phenytoin.
- Chống suy hô hấp: Hút đàm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy nếu cần.
- Vật lý trị liệu: Để giảm co cứng cơ, cứng khớp, teo cơ.
- Chăm sóc điều dưỡng tích cực: Phòng chống loét tư thế, loét giác mạc, suy dinh dưỡng.
- Phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
II.2. Thuốc đặc hiệu trị siêu vi
Chỉ có hiệu quả đối với nhóm Herpes, khi dùng sớm có thể làm giảm di chứng thần kinh.
- Acyclovir liều 10mg/kg mỗi 8 giờ pha trong ³ 100mL truyền tĩnh mạch ³ 60 phút. Không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp vì pH của acyclovir có tính kiềm gây viêm tại chỗ chích, viêm tắc tĩnh mạch, tăng nguy cơ suy thận vì tiêm tĩnh mạch nhanh. Thời gian điều trị là 10 – 14 ngày.
- Ganciclovir và Foscarnet là thuốc có hiệu quả đối với CMV, EBV. Thời gian điều trị là 10 – 14 ngày.
+ Ganciclovir: 5 mg/kg mỗi 12 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày đầu, sau đó duy trì 5 mg/kg mỗi ngày.
+ Foscarnet: 60 mg/kg mỗi 8 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày đầu, sau đó duy trì 60 – 120 mg/kg mỗi ngày.
Ghi chú:
- Nếu lâm sàng chưa loại trừ viêm não do Herpes, có thể sử dụng Valacyclovir uống 3g/ngày, chia 3 lần, hoặc Acyclovir truyền tỉnh mạch.
- Khi xác định viêm não do Herpes simplex thì sử dụng Acyclovir truyền tỉnh mạch đủ 14 ngày.
- Nếu loại trừ nguyên nhân do Herpes thì ngưng thuốc kháng siêu vi.