Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hơn 23 năm công tác HIV
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
[h=4][/h]I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Yếu tố dịch tễ
- Có ngõ vào phù hợp với diễn tiến bệnh, khoảng 30% trường hợp bệnh không có ngõ vào.
- Không chủng ngừa bệnh uốn ván hoặc chủng ngừa không đúng cách.
I.1.2. Lâm sàng
- Co cứng cơ toàn thân liên tục, đau, diễn tiến theo trình tự (thường khởi đầu với cứng hàm, vẻ mặt uốn ván, cứng cổ, lưng, bụng, chi dưới).
- Co giật:
+ Toàn thân hay cục bộ.
+ Tự nhiên hoặc khi bị kích thích, tự hết.
+ Có 1 trong 3 tư thế: ưỡn lưng- thẳng người, ưỡn lưng-vẹo người, tư thế bào thai.
- Co thắt hầu họng, thanh quản gây khó nuốt, nuốt nghẹn, nuốt sặc, khó thở, tím tái, ngưng thở.
- Thường tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát.
- Lưu ý:
+ Ở người già, cứng hàm và co giật thường không rõ, hay gặp là nuốt nghẹn, nuốt sặc, co thắt hầu họng, thanh quản, ứ đọng đàm nhớt nhiều.
+ Ở trẻ sơ sinh (uốn ván sơ sinh) cần có các tiêu chuẩn sau:
à Trẻ sinh ra khỏe mạnh, bú và khóc bình thường.
à Bệnh xảy ra sau khi sinh từ ngày 3 đến ngày 28.
à Trẻ bỏ bú, khóc nhỏ tiếng hoặc không khóc, co cứng cơ toàn thân liên tục, co giật, thường sốt cao.
+ Đôi khi co cứng cơ và co giật chỉ xảy ra ở một vùng cơ thể.
I.1.3 Cận lâm sàng
- Đo nồng độ kháng thể đối với độc tố uốn ván trong máu.
- Nuôi cấy vi trùng uốn ván (Clostridium tetani) và xác định độc lực của vi trùng. Kết quả thường trễ và cấy vi trùng âm tính cũng không loại được chẩn đoán.
I.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa hoàn toàn vào lâm sàng vì các xét nghiệm không đặc hiệu và thường cho kết quả chậm.
II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Trung hòa độc tố uốn ván
- Dùng Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (S.A.T):
+ 400 – 500 đơn vị/kg một lần duy nhất, tiêm bắp, tối đa 21.000 đơn vị (14 ống SAT 1.500 đơn vị).
+ Sơ sinh 1.000 đơn vị/kg một lần duy nhất, tiêm bắp.
+ Phải thử test trước với 75 đơn vị, nếu test (+), dùng phương pháp giải mẫn cảm Besredka. Liều khởi đầu của phương pháp nên < 75 đơn vị. Chỉ nên tiêm thuốc ở những nơi có đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp-tuần hoàn.
- Hoặc dùng Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ người (HTIG):
+ 3000 – 6000 đơn vị/một liều duy nhất, tiêm bắp chậm, hoặc 150 đơn vị/kg cân nặng, chia làm nhiều chỗ chích khác nhau.
+ Không cần thử test.
II.2. Xử trí tốt vết thương
- Mở rộng vết thương khi vết thương còn nhiễm trùng, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu mủ, săn sóc vết thương hàng ngày với nước oxy già từ 1 – 2 lần. Vết thương gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để săn sóc chỗ gãy xương hở.
- Chỉ thay băng vết thương vài giờ sau khi tiêm SAT.
- Trước khi thay băng vết thương, nên cho diazepam nếu bệnh nhân co giật nhiều.
II.3. Điều trị nhiễm trùng
- Diệt vi trùng uốn ván: dùng từ 7 – 10 ngày một trong 4 thuốc sau đây:
- Điều trị các nhiễm trùng khác.
II.4. Điều trị co giật
II.4.1. Nhóm benzodiazepines
- Diazepam khởi đầu:
+ Tiêm tĩnh mạch 0,1 – 0,3 mg/kg/liều, mỗi 2 – 4 giờ, tối đa 10 mg/liều, tổng liều 1 – 2 mg/kg/ngày.
+ Uống 1 – 3 mg/kg/ngày nếu đáp ứng tốt và không xuất huyết tiêu hóa, tối đa 20 mg/liều.
+ Giảm đến 1/2 liều ở bệnh nhân già, suy hô hấp, suy gan, giảm thể tích máu, giảm co giật, rối loạn tri giác.
Ghi chú: giải độc (antidote) của Diazepam là Flumazenil liều 0,01 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tổng liều tối đa 1 mg.
- Midazolam khởi đầu:
+ Tiêm tĩnh mạch 0,05 – 0,2 mg/kg/liều, mỗi 2 – 3 giờ, tối đa 7 - 10 mg/liều ở người lớn.
+ Hoặc 0,05 – 0,1 mg/kg/truyền tĩnh mạch mỗi giờ, tối đa 7 - 10 mg/giờ ở người lớn.
+ Theo dõi co giật, hô hấp và tri giác để điều chỉnh liều.
II.4.2. Nhóm thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ
Cân nhắc khi sử dụng, bắt buộc phải gắn máy thở cho bệnh nhân trước khi dùng thuốc.
Pipercuronium: khởi đầu 0,05 mg/kg/liều, tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,02 – 0,05 mg/kg/giờ, tối đa 2 - 3 mg/giờ, truyền tĩnh mạch tùy theo tình trạng co giật.
II.5. Chỉ định mở khí quản
- Co thắt thanh quản.
- Co giật có ảnh hưởng đến hô hấp.
- Tắc nghẽn đường hô hấp do đàm nhớt mà không giải quyết hiệu quả bằng biện pháp hút đàm.
- Có chỉ định dùng thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ.
- Riêng trẻ sơ sinh thì đặt nội khí quản.
II.6. Điều trị các biến chứng
- Suy hô hấp, suy tuần hoàn.
- Rối loạn thần kinh thực vật: Morphine, MgSO[SUB]4[/SUB], … hạ áp, hạ sốt (cân nhắc chỉ định lọc máu khi các biện pháp hạ nhiệt tích cực không kiểm soát được tình trạng tăng thân nhiệt ác tính).
- Viêm phổi do bội nhiễm.
- Xuất huyết tiêu hoá.
- Suy thận cấp, …
II.7. Dinh dưỡng
- Nuôi ăn càng sớm càng tốt. Đặt thông dạ dày nếu không ăn bằng miệng được.
- Nhu cầu năng lượng cao 70 kcal/kg/ngày, sơ sinh 100 kcal/kg/ngày.
- Nên pha dung dịch dinh dưỡng 1mL # 1,5 kcal. Tốc độ nhỏ giọt qua thông dạ dày là 20 – 30 phút/bữa ăn, ít nhất 4 – 6 lần/ngày.
- Có thể cho thêm dầu ăn (dầu hướng dương, dầu olive, dầu mè, dầu đậu nành) để cung cấp thêm năng lượng và các vitamin tan trong dầu như A, D, E, K.
- Đối với trẻ sơ sinh, tốt nhất là sữa mẹ.
II.8. Chăm sóc và theo dõi
- Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân co giật, mở khí quản, thở máy, hôn mê, nằm lâu.
- Theo dõi sinh hiệu, SpO[SUB]2[/SUB], co giật, tri giác, tình trạng vết thương, nước xuất nhập trong 24 giờ.
II.9. Chỉ định rút canuyn
- Tỉnh.
- Không còn co giật hay co thắt thanh quản.
- Đàm ít, khạc mạnh.
III. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN
- Không còn co giật hay co thắt hầu họng thanh quản.
- Hết biến chứng của bệnh.
- Ăn uống bình thường.
- Đi lại một mình không cần có người giúp đỡ.
- Không cần sử dụng Diazepam để làm mềm cơ.
[h=4][/h]IV. PHÒNG NGỪA
IV.1. Phòng ngừa sau khi bị uốn ván
- Gây miễn dịch cơ bản bằng giải độc tố uốn ván (VAT) 3 mũi:
+ Mũi 1: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) tiêm dưới da hay tiêm bắp ngay khi xuất viện.
+ Mũi 2: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) một tháng sau.
+ Mũi 3: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) 6 – 12 tháng sau mũi 1.
- Tiêm nhắc lại mỗi 5 – 10 năm sau.
- Trẻ sơ sinh tiêm ngừa uốn ván theo lịch tiêm chủng mở rộng.
IV.2. Phòng ngừa sau khi bị vết thương
- Nếu bệnh nhân đã có chủng ngừa đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
+ Vết thương sạch: chỉ cần chăm sóc tại vết thương.
+ Vết thương rộng, sâu, mô dập nát, hoại tử, mủ và máu nhiều: tiêm VAT 40 đơn vị.
- Nếu bệnh nhân chưa có chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
+ SAT 1.500 – 3.000 đơn vị, tiêm bắp, test. Hoặc dùng HTIG 250 – 500 đơn vị, tiêm bắp, không cần thử test.
+ Gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT.
+ Tiêm nhắc lại VAT mỗi 5 – 10 năm sau.
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Yếu tố dịch tễ
- Có ngõ vào phù hợp với diễn tiến bệnh, khoảng 30% trường hợp bệnh không có ngõ vào.
- Không chủng ngừa bệnh uốn ván hoặc chủng ngừa không đúng cách.
I.1.2. Lâm sàng
- Co cứng cơ toàn thân liên tục, đau, diễn tiến theo trình tự (thường khởi đầu với cứng hàm, vẻ mặt uốn ván, cứng cổ, lưng, bụng, chi dưới).
- Co giật:
+ Toàn thân hay cục bộ.
+ Tự nhiên hoặc khi bị kích thích, tự hết.
+ Có 1 trong 3 tư thế: ưỡn lưng- thẳng người, ưỡn lưng-vẹo người, tư thế bào thai.
- Co thắt hầu họng, thanh quản gây khó nuốt, nuốt nghẹn, nuốt sặc, khó thở, tím tái, ngưng thở.
- Thường tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát.
- Lưu ý:
+ Ở người già, cứng hàm và co giật thường không rõ, hay gặp là nuốt nghẹn, nuốt sặc, co thắt hầu họng, thanh quản, ứ đọng đàm nhớt nhiều.
+ Ở trẻ sơ sinh (uốn ván sơ sinh) cần có các tiêu chuẩn sau:
à Trẻ sinh ra khỏe mạnh, bú và khóc bình thường.
à Bệnh xảy ra sau khi sinh từ ngày 3 đến ngày 28.
à Trẻ bỏ bú, khóc nhỏ tiếng hoặc không khóc, co cứng cơ toàn thân liên tục, co giật, thường sốt cao.
+ Đôi khi co cứng cơ và co giật chỉ xảy ra ở một vùng cơ thể.
I.1.3 Cận lâm sàng
- Đo nồng độ kháng thể đối với độc tố uốn ván trong máu.
- Nuôi cấy vi trùng uốn ván (Clostridium tetani) và xác định độc lực của vi trùng. Kết quả thường trễ và cấy vi trùng âm tính cũng không loại được chẩn đoán.
I.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa hoàn toàn vào lâm sàng vì các xét nghiệm không đặc hiệu và thường cho kết quả chậm.
II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Trung hòa độc tố uốn ván
- Dùng Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (S.A.T):
+ 400 – 500 đơn vị/kg một lần duy nhất, tiêm bắp, tối đa 21.000 đơn vị (14 ống SAT 1.500 đơn vị).
+ Sơ sinh 1.000 đơn vị/kg một lần duy nhất, tiêm bắp.
+ Phải thử test trước với 75 đơn vị, nếu test (+), dùng phương pháp giải mẫn cảm Besredka. Liều khởi đầu của phương pháp nên < 75 đơn vị. Chỉ nên tiêm thuốc ở những nơi có đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp-tuần hoàn.
- Hoặc dùng Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ người (HTIG):
+ 3000 – 6000 đơn vị/một liều duy nhất, tiêm bắp chậm, hoặc 150 đơn vị/kg cân nặng, chia làm nhiều chỗ chích khác nhau.
+ Không cần thử test.
II.2. Xử trí tốt vết thương
- Mở rộng vết thương khi vết thương còn nhiễm trùng, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu mủ, săn sóc vết thương hàng ngày với nước oxy già từ 1 – 2 lần. Vết thương gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để săn sóc chỗ gãy xương hở.
- Chỉ thay băng vết thương vài giờ sau khi tiêm SAT.
- Trước khi thay băng vết thương, nên cho diazepam nếu bệnh nhân co giật nhiều.
II.3. Điều trị nhiễm trùng
- Diệt vi trùng uốn ván: dùng từ 7 – 10 ngày một trong 4 thuốc sau đây:
| Thuốc | Trẻ em | [h=3]Người lớn[/h] | Đường dùng |
| [h=2]Metronidazole[/h] | 30 – 40 mg/kg chia 3 lần/ngày | 0,5g ´ 3 lần/ngày * | uống |
| Erythromycin | 30 – 50 mg/kg chia 3 lần/ngày | 0,5g ´ 3 lần/ngày | uống |
| Penicillin V hoặc G | 100.000 đơn vị/kg/ngày chia 4 lần uống hoặc 150.000 đơn vị/kg/ng chia 4 lần TM | uống hoặc tiêm tĩnh mạch | |
| * Thận trọng cho phụ nữ có thai ba tháng đầu. |
- Điều trị các nhiễm trùng khác.
II.4. Điều trị co giật
II.4.1. Nhóm benzodiazepines
- Diazepam khởi đầu:
+ Tiêm tĩnh mạch 0,1 – 0,3 mg/kg/liều, mỗi 2 – 4 giờ, tối đa 10 mg/liều, tổng liều 1 – 2 mg/kg/ngày.
+ Uống 1 – 3 mg/kg/ngày nếu đáp ứng tốt và không xuất huyết tiêu hóa, tối đa 20 mg/liều.
+ Giảm đến 1/2 liều ở bệnh nhân già, suy hô hấp, suy gan, giảm thể tích máu, giảm co giật, rối loạn tri giác.
Ghi chú: giải độc (antidote) của Diazepam là Flumazenil liều 0,01 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tổng liều tối đa 1 mg.
- Midazolam khởi đầu:
+ Tiêm tĩnh mạch 0,05 – 0,2 mg/kg/liều, mỗi 2 – 3 giờ, tối đa 7 - 10 mg/liều ở người lớn.
+ Hoặc 0,05 – 0,1 mg/kg/truyền tĩnh mạch mỗi giờ, tối đa 7 - 10 mg/giờ ở người lớn.
+ Theo dõi co giật, hô hấp và tri giác để điều chỉnh liều.
II.4.2. Nhóm thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ
Cân nhắc khi sử dụng, bắt buộc phải gắn máy thở cho bệnh nhân trước khi dùng thuốc.
Pipercuronium: khởi đầu 0,05 mg/kg/liều, tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,02 – 0,05 mg/kg/giờ, tối đa 2 - 3 mg/giờ, truyền tĩnh mạch tùy theo tình trạng co giật.
II.5. Chỉ định mở khí quản
- Co thắt thanh quản.
- Co giật có ảnh hưởng đến hô hấp.
- Tắc nghẽn đường hô hấp do đàm nhớt mà không giải quyết hiệu quả bằng biện pháp hút đàm.
- Có chỉ định dùng thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ.
- Riêng trẻ sơ sinh thì đặt nội khí quản.
II.6. Điều trị các biến chứng
- Suy hô hấp, suy tuần hoàn.
- Rối loạn thần kinh thực vật: Morphine, MgSO[SUB]4[/SUB], … hạ áp, hạ sốt (cân nhắc chỉ định lọc máu khi các biện pháp hạ nhiệt tích cực không kiểm soát được tình trạng tăng thân nhiệt ác tính).
- Viêm phổi do bội nhiễm.
- Xuất huyết tiêu hoá.
- Suy thận cấp, …
II.7. Dinh dưỡng
- Nuôi ăn càng sớm càng tốt. Đặt thông dạ dày nếu không ăn bằng miệng được.
- Nhu cầu năng lượng cao 70 kcal/kg/ngày, sơ sinh 100 kcal/kg/ngày.
- Nên pha dung dịch dinh dưỡng 1mL # 1,5 kcal. Tốc độ nhỏ giọt qua thông dạ dày là 20 – 30 phút/bữa ăn, ít nhất 4 – 6 lần/ngày.
- Có thể cho thêm dầu ăn (dầu hướng dương, dầu olive, dầu mè, dầu đậu nành) để cung cấp thêm năng lượng và các vitamin tan trong dầu như A, D, E, K.
- Đối với trẻ sơ sinh, tốt nhất là sữa mẹ.
II.8. Chăm sóc và theo dõi
- Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân co giật, mở khí quản, thở máy, hôn mê, nằm lâu.
- Theo dõi sinh hiệu, SpO[SUB]2[/SUB], co giật, tri giác, tình trạng vết thương, nước xuất nhập trong 24 giờ.
II.9. Chỉ định rút canuyn
- Tỉnh.
- Không còn co giật hay co thắt thanh quản.
- Đàm ít, khạc mạnh.
III. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN
- Không còn co giật hay co thắt hầu họng thanh quản.
- Hết biến chứng của bệnh.
- Ăn uống bình thường.
- Đi lại một mình không cần có người giúp đỡ.
- Không cần sử dụng Diazepam để làm mềm cơ.
[h=4][/h]IV. PHÒNG NGỪA
IV.1. Phòng ngừa sau khi bị uốn ván
- Gây miễn dịch cơ bản bằng giải độc tố uốn ván (VAT) 3 mũi:
+ Mũi 1: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) tiêm dưới da hay tiêm bắp ngay khi xuất viện.
+ Mũi 2: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) một tháng sau.
+ Mũi 3: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) 6 – 12 tháng sau mũi 1.
- Tiêm nhắc lại mỗi 5 – 10 năm sau.
- Trẻ sơ sinh tiêm ngừa uốn ván theo lịch tiêm chủng mở rộng.
IV.2. Phòng ngừa sau khi bị vết thương
- Nếu bệnh nhân đã có chủng ngừa đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
+ Vết thương sạch: chỉ cần chăm sóc tại vết thương.
+ Vết thương rộng, sâu, mô dập nát, hoại tử, mủ và máu nhiều: tiêm VAT 40 đơn vị.
- Nếu bệnh nhân chưa có chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
+ SAT 1.500 – 3.000 đơn vị, tiêm bắp, test. Hoặc dùng HTIG 250 – 500 đơn vị, tiêm bắp, không cần thử test.
+ Gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT.
+ Tiêm nhắc lại VAT mỗi 5 – 10 năm sau.