Nhiễm trùng huyết

[Bác sĩ Bình]

I. CHẨN ĐOÁN
1.1. Tiền căn và dịch tễ
- Ổ nhiễm trùng cơ quan (túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt da…).
- Vết thương cũ (đôi khi đã lành).
- Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu (sỏi, u bướu…).
- Giai đoạn hậu phẫu.
- Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật (CVP, lọc máu, đo huyết áp động mạch trực tiếp…), các ống dẫn lưu (bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu ngày bằng đường tĩnh mạch…).
- Cơ địa đề kháng kém (tiêm chích ma túy, HIV, AIDS, xơ gan, tiểu đường, suy tủy, ung thư máu, đang dùng corticoid, > 60 tuổi…).
- Tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử nhập viện hoặc đang điều trị tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe, viện dưỡng lão.
1.2. Lâm sàng
- Sốt cao ± rét run (có thể không sốt).
- Triệu chứng biểu hiện nặng:
- Thở nhanh, sâu > 24 lần/phút.
- Giảm huyết áp tư thế hoặc huyết áp thấp.
- Mạch nhanh, nhẹ khó bắt.
- Tiểu ít.
- Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã…
- Rối loạn vận mạch: da nổi bông, tím đầu chi, chi mát, dấu phục hồi màu da ³ 2 giây.
1.3. Xét nghiệm
- CTM: tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (>12000/μL) hoặc giảm bạch cầu (<4000/μL). Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch cầu non. Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL).
- Protein C phản ứng (CRP) tăng.
- Procalcitonin tăng.
- Đường huyết tăng (>140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có bệnh tiểu đường.
- Lactate máu tăng.
- Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, giảm oxy máu động mạch (phân áp oxy động mạch [PaO[SUB]2[/SUB]] / phân suất oxy hít vào [FiO[SUB]2[/SUB]] <250).
- Creatinine máu > 2 mg/dL (176,8 μmol/L).
- Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L).
- Chức năng đông máu toàn bộ: bất thường đông máu (INR> 1,5 hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây).
- Xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát và nguyên nhân như:
+ Soi, cấy, PCR, … các bệnh phẩm như máu, đàm, mủ, nước tiểu…
+ Lưu ý về cấy máu: Bệnh nhân có catheter mạch máu nên lấy 2 mẫu máu, 1 mẫu lấy qua catheter và 1 mẫu lấy từ vị trí khác. Trường hợp cần thiết, nên cấy 2 mẫu máu từ 2 vị trí khác nhau.
+ Xét nghiệm dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp khi cần.
+ X quang phổi hoặc các cơ quan khác.
+ SA bụng, SA tim, CT/MRI, …
1.4. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng và phát hiện được tác nhân gây bệnh trong các bệnh phẩm.

II. ĐIỀU TRỊ
2.1. Hổ trợ hô hấp, tuần hoàn (xem bài sốc nhiễm trùng).
2.2. Chú ý tiến hành hồi sức ngay khi bệnh nhân có huyết áp thấp hay lactate/máu > 4 mmol/L.
2.3. Kháng sinh
2.3.1.Nguyên tắc
- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, sớm ngay khi có chẩn đoán.
- Cấy máu và các bệnh phẩm khác trước khi dùng kháng sinh.
- Chọn kháng sinh ban đầu dựa trên biểu hiện lâm sàng, dịch tễ, cơ địa, tiền căn dùng kháng sinh và điều trị tại các cơ sở y tế trước đó, kết quả soi bệnh phẩm,….
2.3.2. Chọn lựa kháng sinh ban đầu (chưa rõ tác nhân gây bệnh):
- Nếu biết ổ nhiễm trùng nguyên phát

Vị trí	Phổi	Đường tiêu hóa	Ổ bụng	Da/mô mềm	Đường tiểu
Tác nhân mắc phải trong cộng đồng	-S. pneumoniae -H. influenzae -Legionella -Clamydophil pneumoniae	Trực trùng gram âm đường ruột	- E. coli -Bacteroides fragilis	- S.pyogenes - S.aureus - Đa vi trùng	- E.coli -Klebsiella spp -Enterobacter spp -Proteus spp -Enterococci
Kháng sinh chọn lựa theo kinh nghiệm	Ceftriaxone +/- Azithromycin	Cephalosporin III + Amikacin	Cephalosporin III/IV + Amikacin + Metronidazole	Oxacilline +/- Amikacin	Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftriaxone
Phác đồ thay thế	Levofloxacin, Moxifloxacin Cefepime Ceftazidime	Carbapenem Piperacillin-tazobactam	Carbapenem Piperacillin-Tazobactam± Amikacin	Vancomycin Cephalosporin III/IV Carbapenem	Carbapenem Piperacillin-tazobactam

	Phổi	Da/mô mềm	Đường tiểu	Ổ bụng
Tác nhân mắc phải trong bệnh viện	Trực trùng Gram (-) hiếu khí	S.aureus (MRSA?) - Trực trùng Gram (-) hiếu khí	-Trực trùng Gram (-) hiếu khí -Enterococci	Trực trùng Gram (-) hiếu khí, vi trùng kỵ khí
Kháng sinh chọn lựa theo kinh nghiệm	Imipenem	Vancomycin + Carbapenem	Carbapenem ± Vancomycin	Carbapenem/ piperacillin- tazobactam ± aminoglycoside

- Nếu không rõ ổ nhiễm trùng nguyên phát:
Cần đánh giá xem người bệnh có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc hay không? Dựa vào các yếu tố tiền sử dùng kháng sinh, nơi điều trị trước đó (bệnh viện hay cộng đồng), cơ địa của người bệnh.
+ Người già, có bệnh nền mãn tính, hoặc có tiền sử dùng kháng sinh gần đây có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc nên dùng Cephalosporin thế hệ III/IV+Amikacin hoặc Carbapenem.
+ Người bệnh đã nằm viện lâu ngày, có nhiều thủ thuật xâm lấn, có bệnh lý suy giảm miễn dịch nặng như giảm bạch cầu đa nhân trung tính, suy tủy, AIDS tiến triển, … có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc bao gồm: Pseudomonas spp. Acinetobacter spp., S.aureus kháng methicillin (MRSA) nên dùng Imipenem/Meropenem ± Vancomycin.
2.3.3. Thay đổi kháng sinh : Trường hợp không cải thiện lâm sàng sau 2-3 ngày điều trị:
- Nếu có kết quả cấy vi sinh: đổi thuốc theo kháng sinh đồ.
- Nếu chưa hoặc không có kết quả cấy vi sinh: thay đổi kháng sinh tùy thuộc diễn tiến lâm sàng.
2.3.4. Thời gian điều trị kháng sinh
Thường từ 7 – 10 ngày hoặc lâu hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh. Chỉ ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5 ngày, tình trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường.
2.4. Biện pháp khác
- Loại bỏ ổ nhiễm trùng.
+ Tháo mủ, xẻ nhọt, can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định.
+ Loại bỏ hoặc thay mới các loại catheter và ống thông nghi ngờ nhiễm trùng (catheter TM trung tâm và ngoại biên, catheter động mạch, ống thông tiểu, ống nội khí quản, ống dẫn lưu màng phổi, màng bụng, ống thông dạ dày…).
- Điều trị tích cực bệnh nền như tiểu đường, cao huyết áp…
- Nâng thể trạng.
- Chế độ dinh dưỡng tốt, đảm bảo năng lượng. Nên cho ăn sớm (qua ống thông dạ dày hoặc bằng miệng) duy trì hoạt động hệ tiêu hóa và hạn chế loét dạ dày do stress.
- Truyền máu hoặc hồng cầu lắng nếu cần.
- Theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phù hợp.
- Săn sóc điều dưỡng.

PHỤ LỤC
1. Các thuật ngữ:

Thuật ngữ	Định nghĩa
Nhiễm trùng (infection)	Là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình thường vô trùng hoặc sự hiện diện của vi sinh vật gây ra đáp ứng viêm của cơ thể.
Du khuẫn huyết (bacteremia)	Sự hiện diện của vi trùng trong máu, xác định bằng cấy máu.
Nhiễm trùng huyết (septicemia)	Sự hiện diện của vi trùng hoặc độc tố của chúng trong máu.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: systemic inflammation respond syndrome)	Ít nhất 2 biểu hiện sau: M > 90 lần/phút. T° ở miệng >38°C hoặc < 36°C. Nhịp thở > 24 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg. BC máu >12000/μL hoặc < 4000/Μl hoặc > 10% BC chưa trưởng thành (band forms).
Sepsis	Hội chứng lâm sàng do phản ứng viêm đối với nhiễm trùng. Sự hiện diện của ổ nhiễm trùng và biểu hiện toàn thân của tình trạng nhiễm trùng.
Sepsis nặng (severe sepsis)	Tình trạng giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan nghi do nhiễm trùng. Giảm tưới máu mô do nhiễm trùng được xác định là nhiễm trùng gây tụt huyết áp, tăng lactate máu hoặc thiểu niệu.
Sốc nhiễm trùng	Sepsis nặng có hạ HA (HA max < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác). Tình trạng này kéo dài ít nhất 1 giờ mặc dù đã truyền dịch đầy đủ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg.
Suy đa tạng (MODS)	Rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên đòi hỏi phải can thiệp để duy trì thăng bằng nội môi (homeostasis).

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis:
- Có ổ nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc được chứng minh) và một số các dấu hiệu sau đây.
- Dấu hiệu chung:
+ Nhịp tim> 90 lần/phút.
+ Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36°C.
+ Thở nhanh, nhịp thở > 20 nhịp/phút.
+ Thay đổi ý thức.
+ Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ).
+ Tăng đường huyết (đường huyết > 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có bệnh tiểu đường.
- Dấu hiệu viêm:
+ Tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (> 12000/μL ) hoặc giảm bạch cầu (< 4000/μL ).
+ Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch cầu non.
+ Tăng C-reactive protein/huyết tương.
+ Tăng Procalcitonin/huyết tương.
- Dấu hiệu rối loạn huyết động:
+ Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình (MAP) <70 mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với giá trị bình thường của lứa tuổi).
- Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan:
+ Giảm oxy máu động mạch (Phân áp oxy động mạch [PaO[SUB]2[/SUB]]/phân suất oxy hít vào [FiO[SUB]2[/SUB]] < 300).
+ Thiểu niệu cấp tính (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất hai giờ mặc dù được bù dịch đầy đủ).
+ Tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 μmol/L .
+ Bất thường đông máu (INR > 1,5 hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây).
+ Liệt ruột (không có nhu động ruột).
+ Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL).
+ Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần trong huyết tương > 4 mg/dL hoặc 70 μmol/L).
- Dấu hiệu giảm tưới máu mô:
+ Tăng lactate máu.
+ Giảm sự tái đỗ đầy mao mạch hoặc da nổi bông.
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis nặng
- Tụt huyết áp liên quan sepsis.
- Tăng lactate máu.
- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).
- Tổn thương phổi cấp tính với PaO[SUB]2[/SUB]/FIO[SUB]2[/SUB] < 250 nếu không có viêm phổi.
- Tổn thương phổi cấp tính với PaO[SUB]2[/SUB]/FIO[SUB]2[/SUB] < 200 nếu có viêm phổi kèm theo.
- Creatinine > 2 mg/dL (176,8 micromol/L).
- Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 micromol/L).
- Tiểu cầu < 100.000/μL.
- Rối loạn đông máu (INR > 1,5).