Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hơn 23 năm công tác HIV
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
Có tiếp xúc với bệnh nhân hoặc sống trong tập thể (nhà trẻ, trường học, ký túc xá, doanh trại,…) có người đã được xác định mắc bệnh nhiễm não mô cầu.
I.1.2. Lâm sàng
Bệnh cảnh thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết và/hoặc viêm màng não mủ
- Sốt cao đột ngột, có thể có rét run, ho, đau họng, mệt mỏi, nhức đầu.
- Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, táo bón, gáy cứng, (trẻ nhỏ có thể có tiêu chảy, thóp phồng và gáy mềm).
- Rối loạn ý thức, li bì, kích thích vật vã, có thể có co giật, hôn mê.
- Ban xuất huyết: màu đỏ hoặc tím sẩm, bờ không đều, có thể có hoại tử trung tâm, đôi khi tử ban có dạng bóng nước giúp gợi ý chẩn đoán.
- Trường hợp tối cấp: Nhiễm trùng nhiễm độc nặng, nhanh chóng vào tình trạng sốc, kích động hoặc hôn mê sớm, ban xuất huyết xuất hiện sớm và lan nhanh.
I.1.3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: Bạch cầu tăng 12.000-40.000/mm[SUP]3[/SUP] máu với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số 80-90%. Bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm trong thể bệnh tối cấp. Bạch cầu có nhân phân làm nhiều thùy, có hiện diện hạt độc tố, có không bào hoặc bị thoái biến. Tiểu cầu giảm trong các trường hợp nặng.
- Phết máu ngoại biên: có thể tìm thấy song cầu gram âm nằm trong hoặc ngoài tế bào bạch cầu đa nhân trung tính trong các trường hợp nhiễm trùng huyết tối cấp.
- Đường huyết: giảm trong các thể bệnh nặng.
- Cấy máu: Cấy dương tính có thể đạt đến tỷ lệ 50-75% trong trường hợp nhiễm trùng huyết, 30% trong viêm màng não.
- Phết ban xuất huyết: soi có thể thấy song cầu Gram âm, cấy phát hiện được não mô cầu.
- Xét nghiệm dịch não tủy: cần xét nghiệm cấy dịch não tủy ở tất cả các trường hợp nghi ngờ nhiễm não mô cầu. Soi thấy song cầu Gram âm và cấy phát hiện được não mô cầu.
- Kỹ thuật PCR tìm DNA của não mô cầu: Thường áp dụng cho mẫu máu và dịch não tủy. Cho kết quả nhanh và nhạy hơn phương pháp cấy, có thể dương tính sau khi đã dùng kháng sinh.
I.2. Chẩn đoán
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Ca bệnh lâm sàng nghi ngờ nhiễm não mô cầu khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng huyết và/hoặc viêm màng não mủ, có thể có yếu tố dịch tễ, kèm ban xuất huyết gợi ý.
1.2.2. Chẩn đoán xác định:
Ca bệnh lâm sàng, có kèm theo xác định được vi trùng gây bệnh bằng một trong các xét nghiệm sau: Cấy phân lập được N.meningitidis hay xét nghiệm PCR (+) với não mô cầu từ các dịch cơ thể bình thường vô trùng như máu, dịch não tủy, tử ban, dịch vô trùng khác.
1.2.3. Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh do liên cầu lợn (Streptococcus suis), nhất là đối với người lớn.
- Nhiễm trùng huyết do các vi trùng khác.
- Viêm màng não mủ do các căn nguyên khác.
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Ban xuất huyết do Schönlein-Henoch.
II. ĐIỀU TRỊ
II. 1. Kháng sinh
- Chọn một trong các kháng sinh sau
+ Ceftriaxone: Người lớn: truyền tĩnh mạch 2g/ngày nếu nhiễm trùng huyết đơn thuần, 2g mỗi 12h đối với bệnh nhân có viêm màng não. Trẻ em 75-100 mg/kg/ngày.
+ Cefotaxim: 2g truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ. Trẻ em 200- 300 mg/kg/ngày.
+ Penicillin G (cho các trường hợp vi trùng còn nhạy cảm).
+ Nếu dị ứng với các kháng sinh nhóm b-lactams:
+ Chloramphenicol 1g, dùng 2-3 g/ngày, trẻ em từ 20-25 mg/kg/6h (nếu còn tác dụng).
+ Meropenem tiêm mạch 1-2 g mỗi 8 giờ, trẻ em 20-40 mg/kg mỗi 8 giờ.
- Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu từ 7 – 10 ngày hoặc 4 – 5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt, tình trạng huyết động ổn định, xét nghiệm dịch não tuỷ bình thường (đối với viêm màng não mủ do Não mô cầu).
II.2. Thể nhiễm trùng huyết tối cấp: Xử trí như sốc nhiễm trùng.
II.3. Điều trị triệu chứng và biến chứng
- Hạ sốt khi sốt cao, chống co giật, chống phù não, điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- Phát hiện sớm các biến chứng: viêm khớp, viêm màng ngoài tim,.. để xử trí kịp thời.
- Vấn đề sử dụng corticoids:
Trong sốc nhiễm trùng: chỉ xem xét sử dụng corticoids khi sốc không đáp ứng với thuốc vận mạch, có thể dùng methylprednisone liều 1-2 mg/kg/ngày, hoặc hydrocortisone 1 mg/kg/6h, trong thời gian 2 ngày.
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
Có tiếp xúc với bệnh nhân hoặc sống trong tập thể (nhà trẻ, trường học, ký túc xá, doanh trại,…) có người đã được xác định mắc bệnh nhiễm não mô cầu.
I.1.2. Lâm sàng
Bệnh cảnh thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết và/hoặc viêm màng não mủ
- Sốt cao đột ngột, có thể có rét run, ho, đau họng, mệt mỏi, nhức đầu.
- Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, táo bón, gáy cứng, (trẻ nhỏ có thể có tiêu chảy, thóp phồng và gáy mềm).
- Rối loạn ý thức, li bì, kích thích vật vã, có thể có co giật, hôn mê.
- Ban xuất huyết: màu đỏ hoặc tím sẩm, bờ không đều, có thể có hoại tử trung tâm, đôi khi tử ban có dạng bóng nước giúp gợi ý chẩn đoán.
- Trường hợp tối cấp: Nhiễm trùng nhiễm độc nặng, nhanh chóng vào tình trạng sốc, kích động hoặc hôn mê sớm, ban xuất huyết xuất hiện sớm và lan nhanh.
I.1.3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: Bạch cầu tăng 12.000-40.000/mm[SUP]3[/SUP] máu với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số 80-90%. Bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm trong thể bệnh tối cấp. Bạch cầu có nhân phân làm nhiều thùy, có hiện diện hạt độc tố, có không bào hoặc bị thoái biến. Tiểu cầu giảm trong các trường hợp nặng.
- Phết máu ngoại biên: có thể tìm thấy song cầu gram âm nằm trong hoặc ngoài tế bào bạch cầu đa nhân trung tính trong các trường hợp nhiễm trùng huyết tối cấp.
- Đường huyết: giảm trong các thể bệnh nặng.
- Cấy máu: Cấy dương tính có thể đạt đến tỷ lệ 50-75% trong trường hợp nhiễm trùng huyết, 30% trong viêm màng não.
- Phết ban xuất huyết: soi có thể thấy song cầu Gram âm, cấy phát hiện được não mô cầu.
- Xét nghiệm dịch não tủy: cần xét nghiệm cấy dịch não tủy ở tất cả các trường hợp nghi ngờ nhiễm não mô cầu. Soi thấy song cầu Gram âm và cấy phát hiện được não mô cầu.
- Kỹ thuật PCR tìm DNA của não mô cầu: Thường áp dụng cho mẫu máu và dịch não tủy. Cho kết quả nhanh và nhạy hơn phương pháp cấy, có thể dương tính sau khi đã dùng kháng sinh.
I.2. Chẩn đoán
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Ca bệnh lâm sàng nghi ngờ nhiễm não mô cầu khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng huyết và/hoặc viêm màng não mủ, có thể có yếu tố dịch tễ, kèm ban xuất huyết gợi ý.
1.2.2. Chẩn đoán xác định:
Ca bệnh lâm sàng, có kèm theo xác định được vi trùng gây bệnh bằng một trong các xét nghiệm sau: Cấy phân lập được N.meningitidis hay xét nghiệm PCR (+) với não mô cầu từ các dịch cơ thể bình thường vô trùng như máu, dịch não tủy, tử ban, dịch vô trùng khác.
1.2.3. Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh do liên cầu lợn (Streptococcus suis), nhất là đối với người lớn.
- Nhiễm trùng huyết do các vi trùng khác.
- Viêm màng não mủ do các căn nguyên khác.
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Ban xuất huyết do Schönlein-Henoch.
II. ĐIỀU TRỊ
II. 1. Kháng sinh
- Chọn một trong các kháng sinh sau
+ Ceftriaxone: Người lớn: truyền tĩnh mạch 2g/ngày nếu nhiễm trùng huyết đơn thuần, 2g mỗi 12h đối với bệnh nhân có viêm màng não. Trẻ em 75-100 mg/kg/ngày.
+ Cefotaxim: 2g truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ. Trẻ em 200- 300 mg/kg/ngày.
+ Penicillin G (cho các trường hợp vi trùng còn nhạy cảm).
+ Nếu dị ứng với các kháng sinh nhóm b-lactams:
+ Chloramphenicol 1g, dùng 2-3 g/ngày, trẻ em từ 20-25 mg/kg/6h (nếu còn tác dụng).
+ Meropenem tiêm mạch 1-2 g mỗi 8 giờ, trẻ em 20-40 mg/kg mỗi 8 giờ.
- Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu từ 7 – 10 ngày hoặc 4 – 5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt, tình trạng huyết động ổn định, xét nghiệm dịch não tuỷ bình thường (đối với viêm màng não mủ do Não mô cầu).
II.2. Thể nhiễm trùng huyết tối cấp: Xử trí như sốc nhiễm trùng.
II.3. Điều trị triệu chứng và biến chứng
- Hạ sốt khi sốt cao, chống co giật, chống phù não, điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- Phát hiện sớm các biến chứng: viêm khớp, viêm màng ngoài tim,.. để xử trí kịp thời.
- Vấn đề sử dụng corticoids:
Trong sốc nhiễm trùng: chỉ xem xét sử dụng corticoids khi sốc không đáp ứng với thuốc vận mạch, có thể dùng methylprednisone liều 1-2 mg/kg/ngày, hoặc hydrocortisone 1 mg/kg/6h, trong thời gian 2 ngày.