Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hơn 23 năm công tác HIV
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
I.1. Chẩn đoán
I.1.1. Dịch tễ: giống như VGSV cấp
I.1.2. Lâm sàng
Chán ăn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải hoặc không có triệu chứng.
I.1.3. Cận lâm sàng
- AST (SGOT), ALT (SGPT) gia tăng và kéo dài > 6 tháng.
- HBsAg (+) và kéo dài > 6 tháng hoặc Anti-HBc IgG (+) hoặc Anti-HBc IgM (-).
- HBeAg (+) hoặc (-).
I.2. Điều trị
I.2.1. Chỉ định điều trị đặc hiệu: Cần đủ 2 tiêu chuẩn
- Bệnh VGSV B mạn đang tiến triển với AST, ALT > 2 lần ULN liên tục hay từng đợt kéo dài trên 6 tháng và/hoặc có bằng chứng gan đang tổn thương tiến triển, tăng độ xơ hóa. Có thể dựa vào sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan (tăng trên 6 kPa giữa 2 lần đánh giá hoặc lần đầu >11 kPa), fibrotest, chỉ số xơ hóa, ...
- Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:
+ HBsAg (+), HBeAg (+) và HBV DNA (+) ≥ 10[SUP]5[/SUP]copies/ml (20.000 IU/ml)
+ Hoặc HBsAg (+), HBeAg (-) và HBV DNA (+) ≥ 10[SUP]4[/SUP]copies/ml (2.000 IU/ml).
Dựa vào sự tăng sinh của HBV và khả năng bị đột biến, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia ra làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn với HBeAg (+) và VGSV B mạn với HBeAg (-).
I.2.2. Phác đồ điều trị
I.2.2.1. Đối với bệnh nhân chưa điều trị bằng các thuốc ức chế HBV:
- Thuốc: được chọn là TDF hoặc ETV (uống) hoặc Peg-IFN alfa 2a hoặc 2b (tiêm).
- Liều dùng:
+ TDF: 300 mg/ngày.
+ ETV: 0,5 mg/ngày (uống trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ).
+ Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg-IFN alfa 2b 1,5cmg/kg/tuần, tiêm dưới da bụng, trong 48 tuần. Ưu tiên dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV DNA < 10[SUP]7[/SUP]IU/ml hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.
Trước khi điều trị với Peg IFN, cần làm các xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinnin/máu, Taux de prothrombin, Albumin/máu ANA, T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV,...
I.2.2.2. Bệnh nhân đang điều trị thuốc Nucleos(t)ide analogues (NAs):
Nếu xảy ra một trong các trường hợp sau (khi đã kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và độ tin cậy của xét nghiệm):
- Không đáp ứng siêu vi: HBV DNA giảm < 1log10 sau 12 tuần hoặc HBVDNA giảm < 2log10 sau 24 tuần điều trị.
- Đáp ứng siêu vi một phần: HBV DNA vẫn trên ngưỡng phát hiện sau 6 tháng
điều trị với LAM, ADV hoặc sau 12 tháng điều trị với ETV, TDF.
- Bùng phát siêu vi: HBV DNA tăng > 1log10 so với trị số thấp nhất.
+ Đang điều trị với LAM và/hoặc Adefovir (ADV): chuyển sang LAM + TDF.
+ Đang điều trị với ETV, TDF đơn thuần, ghi nhận bùng phát siêu vi:
Tiếp tục điều trị và kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong 1-3 tháng.
Sau đó, kiểm tra lại nồng độ HBV DNA với xét nghiệm PCR có độ nhạy cao, nếu xác định bùng phát siêu vi thì đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc điều trị.
+ Đang điều trị với TDF: phối hợp với LAM hoặc ETV hoặc FTC (Emtricitabine 200mg/ngày).
+ Đang điều trị với ETV: đổi sang TDF.
+ Đang điều trị phối hợp TDF + LAM hoặc ETV + ADV, ghi nhận bùng phát siêu vi: chuyển sang TDF + ETV.
1.2.2.3. Thời gian điều trị các thuốc NAs:
- VGSV B mạn tính có HBeAg (+ ): thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng. Có thể xem xét ngưng thuốc sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV DNA < 15 IU/ml (khoảng 80 copies/ml).
- VGSV B mạn tính có HBeAg (- ): xem xét ngưng thuốc khi HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng. Vì bệnh rất dễ bị tái phát sau khi ngưng thuốc nên có thể tiếp tục điều trị đến khi mất HBsAg.
- Cần theo dõi tái phát sau ngừng thuốc qua tái khám định kỳ, xét nghiệm transaminase và định lượng HBV DNA hay khi có biểu hiện bệnh lý.
- Các trường hợp thất bại điều trị với NAs, nếu có điều kiện, nên xác định đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen.
I.2.2.4. Điều trị VGSV B mạn trên một số cơ địa đặc biệt:
- VGSV B biến chứng xơ gan còn bù, nếu ALT tăng và nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện, có thể dùng thuốc uống hoặc thuốc tiêm. Trong trường hợp dùng IFN alfa, có thể sử dụng 5 MIU/ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng.
- VGSV B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù:
- Nên dùng TDF, ETV hoặc LAM + ADV. Chống chỉ định sử dụng IFN/Peg-IFN.
- Trẻ < 12 tuổi: LAM 3 mg/kg/ngày, không vượt quá 100 mg/ngày hoặc IFN alfa 2a 6 MIU/m[SUP]2[/SUP] (không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần. Từ tháng 3/2014, FDA Mỹ chấp thuận sử dụng Entercavir (dạng uống) cho trẻ em ≥ 2 tuổi .
- Trẻ ≥ 12 tuổi: có thể xem xét điều trị với ADV (0,25 mg/kg/ngày, tối đa 10 mg/ngày), TDF (8 mg/kg/ngày, tối đa 300mg/ngày).
- Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 lần ULN, nồng độ HBV DNA cao (> 10[SUP]6[/SUP] copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và tuân thủ điều trị lâu dài, cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng virus.
- Phụ nữ VGSV B mạn đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: nên tiếp tục các thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như TDF). Thận trọng và không khuyến cáo dùng tiếp LAM, ADV, ETV (bảng C của FDA). Chống chỉ định dùng IFN/Peg-IFN cho phụ nữ có thai.
- Trường hợp ung thư gan có HbsAg dương, nên xem xét điều trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trước và/ hay sau khi điều trụ ung thư gan.
- Đồng nhiễm HBV/HIV: tiêu chuẩn điều trị giống như đối với VGSV B mạn đơn thuần như ngưỡng HBV DNA > 2.000IU/ml. Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV có TDF + LAM (hoặc FTC), không phụ thuộc vào số lượng CD4.
- Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.
- Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia.
I.2.3. Theo dõi
- Trong thời gian điều trị:
+ Các triệu chứng lâm sàng.
+ Nếu điều trị với IFN/Peg-IFN cần lưu ý phát hiện, xử lý các tác dụng bất lợi của thuốc.
+ Xét nghiệm: transaminase, creatinine, HBeAg, Anti-HBe, mỗi 3 tháng, HBVDNA mỗi 3-6 tháng/lần. Xem xét làm HBsAg định lượng để đánh giá, tiên lượng điều trị.
- Sau khi ngưng điều trị
+ Các triệu chứng lâm sàng.
+ Xét nghiệm transaminase, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA mỗi 3 – 6 tháng để đánh giá tái phát.
- Các xét nghiệm đánh giá, theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan: công thức máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho các trường hợp nhiễm HBV mạn, trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị VGSV B mạn với các thuốc kháng virus. Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc AFP tăng cao bất thường (> 400 ng/ml) cần khảo sát thêm CT Scan bụng cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng.
- Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị.
I.3. Điều trị dự phòng
I.3.1. Dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con
- Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV cần được tiêm chủng sau sinh với HBIG và vắc xin
ngừa HBV, tốt nhất trong vòng 12 giờ sau sanh.
- Trường hợp mẹ bị nhiễm HBV với nồng độ cao (HBV DNA > 10[SUP]6 [/SUP]copies/ml) hoặc HBeAg dương, cần được tư vấn và điều trị dự phòng lây truyền với Tenofovir, từ tuần 28 của thai kỳ và duy trì 1-3 tháng sau sinh. Theo dõi sát mẹ sau khi ngưng thuốc dự phòng vì có thể xuất hiện viêm gan bùng phát.
- Có thể cho bé đã tiêm chủng sau sinh bú mẹ.
I.3.2. Dự phòng viêm gan siêu vi B bùng phát khi điều trị hóa trị liệu hoắc thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) cho người nhiễm HBV.
- Tất cả BN nhiễm HBV khi bị hóa trị liệu hoặc điều trị UCMD đều có nguy cơ tái hoạt HBV. Cần xét nghiệm HBsAg hoặc Anti-HBc IgG (nếu HBsAg âm) trước điều trị UCMD, hóa trị liệu, để xác định tình trạng nhiễm HBV và xem xét điều trị dự phòng VGSV B bùng phát bằng thuốc kháng virus (ETV, TDF hoặc LAM).
- Thời gian: tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu UCMD, hóa trị liệu.
I.1.1. Dịch tễ: giống như VGSV cấp
I.1.2. Lâm sàng
Chán ăn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải hoặc không có triệu chứng.
I.1.3. Cận lâm sàng
- AST (SGOT), ALT (SGPT) gia tăng và kéo dài > 6 tháng.
- HBsAg (+) và kéo dài > 6 tháng hoặc Anti-HBc IgG (+) hoặc Anti-HBc IgM (-).
- HBeAg (+) hoặc (-).
I.2. Điều trị
I.2.1. Chỉ định điều trị đặc hiệu: Cần đủ 2 tiêu chuẩn
- Bệnh VGSV B mạn đang tiến triển với AST, ALT > 2 lần ULN liên tục hay từng đợt kéo dài trên 6 tháng và/hoặc có bằng chứng gan đang tổn thương tiến triển, tăng độ xơ hóa. Có thể dựa vào sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan (tăng trên 6 kPa giữa 2 lần đánh giá hoặc lần đầu >11 kPa), fibrotest, chỉ số xơ hóa, ...
- Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:
+ HBsAg (+), HBeAg (+) và HBV DNA (+) ≥ 10[SUP]5[/SUP]copies/ml (20.000 IU/ml)
+ Hoặc HBsAg (+), HBeAg (-) và HBV DNA (+) ≥ 10[SUP]4[/SUP]copies/ml (2.000 IU/ml).
Dựa vào sự tăng sinh của HBV và khả năng bị đột biến, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia ra làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn với HBeAg (+) và VGSV B mạn với HBeAg (-).
I.2.2. Phác đồ điều trị
I.2.2.1. Đối với bệnh nhân chưa điều trị bằng các thuốc ức chế HBV:
- Thuốc: được chọn là TDF hoặc ETV (uống) hoặc Peg-IFN alfa 2a hoặc 2b (tiêm).
- Liều dùng:
+ TDF: 300 mg/ngày.
+ ETV: 0,5 mg/ngày (uống trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ).
+ Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg-IFN alfa 2b 1,5cmg/kg/tuần, tiêm dưới da bụng, trong 48 tuần. Ưu tiên dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV DNA < 10[SUP]7[/SUP]IU/ml hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.
Trước khi điều trị với Peg IFN, cần làm các xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinnin/máu, Taux de prothrombin, Albumin/máu ANA, T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV,...
I.2.2.2. Bệnh nhân đang điều trị thuốc Nucleos(t)ide analogues (NAs):
Nếu xảy ra một trong các trường hợp sau (khi đã kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và độ tin cậy của xét nghiệm):
- Không đáp ứng siêu vi: HBV DNA giảm < 1log10 sau 12 tuần hoặc HBVDNA giảm < 2log10 sau 24 tuần điều trị.
- Đáp ứng siêu vi một phần: HBV DNA vẫn trên ngưỡng phát hiện sau 6 tháng
điều trị với LAM, ADV hoặc sau 12 tháng điều trị với ETV, TDF.
- Bùng phát siêu vi: HBV DNA tăng > 1log10 so với trị số thấp nhất.
+ Đang điều trị với LAM và/hoặc Adefovir (ADV): chuyển sang LAM + TDF.
+ Đang điều trị với ETV, TDF đơn thuần, ghi nhận bùng phát siêu vi:
Tiếp tục điều trị và kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong 1-3 tháng.
Sau đó, kiểm tra lại nồng độ HBV DNA với xét nghiệm PCR có độ nhạy cao, nếu xác định bùng phát siêu vi thì đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc điều trị.
+ Đang điều trị với TDF: phối hợp với LAM hoặc ETV hoặc FTC (Emtricitabine 200mg/ngày).
+ Đang điều trị với ETV: đổi sang TDF.
+ Đang điều trị phối hợp TDF + LAM hoặc ETV + ADV, ghi nhận bùng phát siêu vi: chuyển sang TDF + ETV.
1.2.2.3. Thời gian điều trị các thuốc NAs:
- VGSV B mạn tính có HBeAg (+ ): thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng. Có thể xem xét ngưng thuốc sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV DNA < 15 IU/ml (khoảng 80 copies/ml).
- VGSV B mạn tính có HBeAg (- ): xem xét ngưng thuốc khi HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng. Vì bệnh rất dễ bị tái phát sau khi ngưng thuốc nên có thể tiếp tục điều trị đến khi mất HBsAg.
- Cần theo dõi tái phát sau ngừng thuốc qua tái khám định kỳ, xét nghiệm transaminase và định lượng HBV DNA hay khi có biểu hiện bệnh lý.
- Các trường hợp thất bại điều trị với NAs, nếu có điều kiện, nên xác định đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen.
I.2.2.4. Điều trị VGSV B mạn trên một số cơ địa đặc biệt:
- VGSV B biến chứng xơ gan còn bù, nếu ALT tăng và nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện, có thể dùng thuốc uống hoặc thuốc tiêm. Trong trường hợp dùng IFN alfa, có thể sử dụng 5 MIU/ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng.
- VGSV B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù:
- Nên dùng TDF, ETV hoặc LAM + ADV. Chống chỉ định sử dụng IFN/Peg-IFN.
- Trẻ < 12 tuổi: LAM 3 mg/kg/ngày, không vượt quá 100 mg/ngày hoặc IFN alfa 2a 6 MIU/m[SUP]2[/SUP] (không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần. Từ tháng 3/2014, FDA Mỹ chấp thuận sử dụng Entercavir (dạng uống) cho trẻ em ≥ 2 tuổi .
- Trẻ ≥ 12 tuổi: có thể xem xét điều trị với ADV (0,25 mg/kg/ngày, tối đa 10 mg/ngày), TDF (8 mg/kg/ngày, tối đa 300mg/ngày).
- Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 lần ULN, nồng độ HBV DNA cao (> 10[SUP]6[/SUP] copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và tuân thủ điều trị lâu dài, cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng virus.
- Phụ nữ VGSV B mạn đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: nên tiếp tục các thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như TDF). Thận trọng và không khuyến cáo dùng tiếp LAM, ADV, ETV (bảng C của FDA). Chống chỉ định dùng IFN/Peg-IFN cho phụ nữ có thai.
- Trường hợp ung thư gan có HbsAg dương, nên xem xét điều trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trước và/ hay sau khi điều trụ ung thư gan.
- Đồng nhiễm HBV/HIV: tiêu chuẩn điều trị giống như đối với VGSV B mạn đơn thuần như ngưỡng HBV DNA > 2.000IU/ml. Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV có TDF + LAM (hoặc FTC), không phụ thuộc vào số lượng CD4.
- Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.
- Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia.
I.2.3. Theo dõi
- Trong thời gian điều trị:
+ Các triệu chứng lâm sàng.
+ Nếu điều trị với IFN/Peg-IFN cần lưu ý phát hiện, xử lý các tác dụng bất lợi của thuốc.
+ Xét nghiệm: transaminase, creatinine, HBeAg, Anti-HBe, mỗi 3 tháng, HBVDNA mỗi 3-6 tháng/lần. Xem xét làm HBsAg định lượng để đánh giá, tiên lượng điều trị.
- Sau khi ngưng điều trị
+ Các triệu chứng lâm sàng.
+ Xét nghiệm transaminase, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA mỗi 3 – 6 tháng để đánh giá tái phát.
- Các xét nghiệm đánh giá, theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan: công thức máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho các trường hợp nhiễm HBV mạn, trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị VGSV B mạn với các thuốc kháng virus. Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc AFP tăng cao bất thường (> 400 ng/ml) cần khảo sát thêm CT Scan bụng cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng.
- Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị.
I.3. Điều trị dự phòng
I.3.1. Dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con
- Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV cần được tiêm chủng sau sinh với HBIG và vắc xin
ngừa HBV, tốt nhất trong vòng 12 giờ sau sanh.
- Trường hợp mẹ bị nhiễm HBV với nồng độ cao (HBV DNA > 10[SUP]6 [/SUP]copies/ml) hoặc HBeAg dương, cần được tư vấn và điều trị dự phòng lây truyền với Tenofovir, từ tuần 28 của thai kỳ và duy trì 1-3 tháng sau sinh. Theo dõi sát mẹ sau khi ngưng thuốc dự phòng vì có thể xuất hiện viêm gan bùng phát.
- Có thể cho bé đã tiêm chủng sau sinh bú mẹ.
I.3.2. Dự phòng viêm gan siêu vi B bùng phát khi điều trị hóa trị liệu hoắc thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) cho người nhiễm HBV.
- Tất cả BN nhiễm HBV khi bị hóa trị liệu hoặc điều trị UCMD đều có nguy cơ tái hoạt HBV. Cần xét nghiệm HBsAg hoặc Anti-HBc IgG (nếu HBsAg âm) trước điều trị UCMD, hóa trị liệu, để xác định tình trạng nhiễm HBV và xem xét điều trị dự phòng VGSV B bùng phát bằng thuốc kháng virus (ETV, TDF hoặc LAM).
- Thời gian: tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu UCMD, hóa trị liệu.