Thu Pham
Người đồng sáng lập Diễn đàn tuvanhiv.vn
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
| BS. Nguyễn Hữu Chí BV. Bệnh Nhiệt Đới TP.Hồ Chí Minh Thông thường, về nguyên tắc, muốn sử dụng ARV cho bệnh nhân, đầu tiên chúng ta phải xác định một cách chắc chắn rằng bệnh nhân bị nhiễm HIV bằng các xét nghiệm tầm soát kháng thể và/hoặc là xét nghiệm tìm kháng nguyên. Bệnh nhân được làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV trong nhiều tình huống khác nhau với nhiều phản ứng tâm lý khác nhau. Nếu họ biết mình có hành vi nguy cơ nên họ ý thức và tự nguyện làm xét nghiệm và họ đã chuẩn bị tâm lý đón nhận kết quả. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt, người nhiễm HIV không biết đã bị nhiễm, được làm xét nghiệm trước phẫu thuật, lúc mang thai, tiền hôn nhân… Khi nhận kết quả (+), họ bị một chấn động tâm lý rất trầm trọng, sau đó họ phản ứng lại rất bất thường: chối bỏ kết quả hoặc rơi vào trạng thái suy nhược tâm lý, dễ đưa đến tự tử. Họ cần một thời gian để ổn định dần trạng thái tâm lý, chấp nhận sự thật và tìm hướng giải quyết tích cực. Thầy thuốc nên biết những diễn biến tâm lý này để có những kiểu cách đối phó cho phù hợp. I. THĂM KHÁM BỆNH NHÂN NHIỄM HIV LẦN ĐẦU TIÊN. Nhiễm HIV diễn tiến trong nhiều năm, biểu hiện bằng tổn thương ở nhiều nội tạng khác nhau. Bệnh nhân thường được theo dõi và điều trị ở nhiều chuyên khoa khác nhau. Vấn đề bắt đầu dùng ARV cho bệnh nhân cần được xem xét cẩn thận, dựa vào hai nhóm tiêu chí quan trọng: - Tiêu chí về y học (medical parameters) với những biểu hiện lâm sàng, biểu hiện rối loạn miễn dịch và nồng độ HIV trong huyết thanh. - Tiêu chuẩn về tâm lý và xã hội (psycho-social), tạo thuận lợi cho bệnh nhân gắn bó vào chương trình điều trị. Qua lần khám đầu tiên, thầy thuốc cần hỏi bệnh sử cẩn thận, tiến hành thăm khám tỉ mĩ, làm xét nghiệm đánh giá những rối loạn chức năng gan, thận, huyết học, suy giảm miễn dịch, đặc biệt nên tìm và xác định các bệnh nhiễm trùng cơ hội. A. HỎI BỆNH SỬ: Trong phần bệnh sử, thầy thuốc nên tập trung các phần tổng quát sau đây: - Các hoạt động nghề nghiệp - Du lịch - Hoàn cảnh gia đình: độc thân, có con nhỏ, nhiều bạn tình, ly dị, ly thân, - Cách sống: hút thuốc, uống rượu, chơi xì ke, dùng nhiều thuốc an thần hay thuốc kích thích… - Tiền sử các bệnh tật tổng quát, bệnh nội-ngoại khoa, các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục. - Tiền sử có liên quan đến viêm gan siêu vi B và C (truyền máu, các yếu tố nguy cơ, chủng ngừa…) - Tiền sử dị ứng. Bảng 1- Chi tiết của lần khám đầu tiên (The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2004, 13[SUP]th[/SUP] Edition, pp 4-5)
B. KHÁM LÂM SÀNG Bệnh nhân nhiễm HIV cũng như các bệnh nhân khác cần được thăm khám tổng quát, cẩn thận và tỉ mỉ, nếu cần có thể lập lại nhiều lần trong ngày tùy theo diễn biến lâm sàng. Tuy nhiên, chúng ta nên tập trung vào một số cơ quan chủ yếu sau: - Miệng: tìm các dấu hiệu nghi nấm miệng, các vết loét (có thể do herpes, hoặc do K), bạch sản dạng tóc ở mặt bên lưỡi… - Da niêm: thiếu máu, xuất huyết, hoàng đản, các vết loét, phát ban. - Hạch ngoại biên, chú ý vào các vùng hạch dưới hàm, dưới càm, thượng đòn, khuỷu tay, khuỷu chân… - Gan lách to. Ngoài những sang thương chính vừa kể trên, chúng ta nên có một nhận xét về hình dạng của bệnh nhân như vòng bụng, trạng thái mỡ dưới da ở vai, ngực, mông, đùi, mặt… để đánh giá mức độ suy kiệt hoặc loạn dưỡng mỡ (do dùng các loại ARV), các rối loạn hành vi tác phong… Chúng ta có thể tham khảo chi tiết của lần khám bệnh đầu tiên theo hệ thống chăm sóc điều trị của Hoa Kỳ trong Bảng 1. C. XÉT NGHIỆM Sau khi khám lâm sàng, bệnh nhân cần được làm thêm một số xét nghiệm cần thiết như sau: - Đánh giá các rối loạn huyết học: tăng/giảm bạch cầu, giảm hồng cầu, giảm tiểu cầu, sự hiện diện các tế bào lạ… - Xác định các rối loạn chức năng gan (transaminases, prothrombin, điện d prôtêin…) rối loạn chức năng thận (BUN, creatinine, clearance, creatinine…) biến đổi dịch não tủy… - Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch: số lượng tế bào lymphô trong máu ngoại biên (<1.200/mm3 tương đương với số lượng CD4<200/mm3), số lượng tế bào CD4 (tỉ lệ % và số lượng tuyệt đối), phản ứng nội bì (IDR…) - Đo nồng độ HIV trong máu ngoại biên để xác định mức độ tăng sinh: > 100.000/mm3: tăng sinh mạnh, 30.000 – 100.000: tăng sinh ở mức trung bình, <30.000/mm3: tăng sinh yếu. - Tùy theo mức độ suy giảm miễn dịch (suy giảm miễn dịch nặng khi CD4<200/mm3, hoặc số lượng tế bào lymphô ở máu ngoại biên < 1.200/mm3), chúng ta có thể làm thêm một số xét nghiệm huyết thanh học như IgG anti-Toxoplasma, anti-CMV… Nếu cần, cho bệnh nhân chụp xquang phổi (ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp), khám đáy mắt (tìm dấu hiệu viêm võng mạc do CMV), làm các phản ứng huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi và C, cấy máu tìm nấm, Mycobacterium tuberculosis và MAC. Bảng 2 – Các xét nghiệm cần làm trước và sau khi khởi đầu ARV
Tóm lại, qua khám lâm sàng lần đầu, bằng những lời lẽ đơn giản và không quá sâu về chuyên môn, thầy thuốc sơ khởi thông báo cho bệnh nhân biết tình trạng sức khỏe hiện tại, diễn biến có thể xảy ra trong tương lai gần, cách điều trị và nơi điều trị. Tuy nhiên, chúng ta đừng quên nhắc nhở bệnh nhân về cách phòng chống lây nhiễm HIV cho người khác, cũng như những phương cách cần thiết bảo vệ sức khỏe, phòng tránh các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp. Chúng ta cũng nên giải thích cho bệnh nhân hiểu ARV không phải là thuốc cấp cứu, bắt buộc phải sử dụng ngay. ARV có khả năng ức chế phát triển của HIV, nhưng sử dụng ARV phải có chỉ định rõ ràng, cần được theo dõi những bất lợi và điều trị đúng mức. Bệnh nhân nên hiểu là sử dụng ARV đúng cách, tuân thủ điều trị là điều kiện cần thiết bảo đảm hiệu quả lâu dài. Nếu bệnh nhân không gắn bó vào chương trình điều trị, hiệu quả ức chế HIV kém, chẳng bao lâu HIV sẽ kháng thuốc và điều trị dĩ nhiên gặp thất bại. II. BẮT ĐẦU DÙNG ARV Sau khi xác định nhiễm HIV, bệnh nhân được tham khám và làm xét nghiệm, đồng thời ê-kíp điều trị (có thể phối hợp với ê-kíp phụ trách các vấn đề tâm lý – xã hội) giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ vấn đề tuân thủ điều trị, hiệu quả của ARV, tác dụng phụ của thuốc, thầy thuốc mới quyết định dùng ARV. Thời điểm nào là phù hợp cho việc dùng ARV còn nhiều tranh cãi và bàn luận. Tuy nhiên, việc chọn lựa thời điểm dùng ARV nên dựa vào một số yếu tố sau: - Càng ngày càng có nhiều loại thuốc và nhiều phác đồ điều trị hiệu quả, ức chế HIV rất mạnh và lâu dài. - Khả năng xuất hiện hội chứng phục hồi miễn dịch, gây nhiều khó khăn cho thầy thuốc và nhiều nguy hiểm cho bệnh nhân một khi ARV được sử dụng cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch trầm trọng. - Thất bại điều trị có thể xảy ra khi điều trị quá dài dù với phác đồ mạnh, hiệu quả và đơn giản. - Độc tính của thuốc khi sử dụng lâu dài rất cần chẩn đoán và điều trị sớm, góp phần giúp bệnh nhân gắn bó vào chương trình điều trị. - Kháng thuốc chéo giữa các loại thuốc trong cùng một nhóm gây khó khăn cho thầy thuốc khi chọn lựa phác đồ điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Hiện nay, theo khuyến cáo của CDC và TCYTTG, ARV được dùng cho bệnh nhân: - Có biểu hiện AIDS (theo bảng phân loại của CDC hoặc vào giai đoạn IV của bảng phân loại của TCYTTG). Trong giai đoạn này, chính các bệnh ác tính và nhiễm trùng cơ hội nặng là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân, vì vậy trước mắt phải điều trị cho tốt các bệnh này, chờ đợi vài ngày đến vài tuần sau mới bắt đầu dùng ARV với mục đích là giảm tương tác giữa các loại thuốc cũng như độc tính của nhiều loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng. - Nếu chưa có biểu hiện AIDS, bệnh nhân phải có số lượng CD4 < 200/mm3 (nếu không làm được CD4 thì dựa vào số lượng tế bào lymphô < 1.200/mm3). Đối với bệnh nhân có biểu hiện nấm miệng, hoặc có những biểu hiện toàn thân như sụt cân, sốt, tiêu chảy kéo dài… chúng ta nên lưu ý sử dụng ARV sớm cho họ. - Nếu chưa có biểu hiện AIDS và số lượng tế bào CD4: 200 – 350/mm3, ARV được sử dụng khi bệnh nhân ở vào giai đoạn III của bảng phân loại của TCYTTG. Tuy nhiên, theo nhiều chuyên gia, sử dụng ARV cho những trường hợp này rất phức tạp, có thể thay đổi theo từng trường hợp cụ thể, chẳng hạn như tốc độ giảm số lượng tế bào CD4, các bệnh phối hợp, độc tính ở gan… - Chưa có biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào CD4 > 350/mm3, ARV chỉ được sử dụng khi nồng độ HIV trong huyết thanh > 55.000 bản sao/mm3. Phác đồ đầu tiên thường được sử dụng để ức chế nhanh, nhiều và lâu dài HIV trong cơ thể người nhiễm là: - Phối hợp 2 loại ức chế men sao chép ngược có gốc nuclêôsid (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors = NRTIs) và 1 loại ức chế men protease (protease inhbirors = PLs). - Phối hợp 2 loại ức chế men sao chép ngược có gốc nuclêôsid (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors = NRTIs) và 1 loại ức chế men sao chép ngược không có gốc nuclêôsid (non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors = NNRTIs). - Phối hợp cùng lúc 3 loại ức chế men sao chép ngược có gốc nuclêôsid. III. THEO DÕI BỆNH NHÂN NHIỄM HIV ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG ARV A. THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN ĐIỀU KIỆN VÀ CÁCH THỨC THEO DÕI. Muốn có được kết quả điều trị tốt, thầy thuốc và ê-kíp điều trị phải tạo được một sự tin cậy của bệnh nhân thể hiện qua phong cách làm việc nghiêm túc và tích cực. Thầy thuốc nên giải thích rõ với bệnh nhân cách thức, giờ và địa điểm làm việc của ê-kíp mình, kể cả cách liên lạc nếu bệnh nhân gặp khó khăn. Chúng ta đừng quên hẹn bệnh nhân đến tái khám. Bệnh nhân nên biết rõ mục đích, lợi ích của tái khám, cũng như các xét nghiệm cần làm để theo dõi hiệu quả và độc tính của ARV. B. KIỂM SOÁT ĐỘ DUNG NẠP VÀ HIỆU QUẢ CỦA ARV TRÊN BỆNH NHÂN 1. Tái khám lần đầu: Sau khi dùng ARV độ 2 tuần, bệnh nhân nên tái khám lần đầu để: - Xác định lại cho chắc chắn sự hiểu biết của bệnh nhân về phác đồ điều trị, cách thức dùng thuốc, nếu cần, chúng ta có thể thay đổi đôi chút về cách dùng thuốc cho phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân. - Đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân bằng cách xác định số liều thuốc mà bệnh nhân đã quên uống trong tuần qua, lý do khiến bệnh nhân quên uống thuốc, có đến tái khám đúng quy định hay không và lý do không đến tái khám. - Đánh giá xem độ dung nạp của các loại ARV mà bệnh nhân đã dùng. Bệnh nhân dùng thuốc có bị nôn ói, tiêu chảy, ngứa, phát ban… Cách giải quyết của bệnh nhân khi gặp tác dụng bất lợi của thuốc. - Đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách đo nồng độ HIV trong huyết thanh. Trong thời gian 4 – 8 tuần sau khi dùng ARV, HIV vẫn còn tồn tại trong huyết thanh. Tuy nhiên chúng ta cần lưu ý, nếu bệnh nhân chưa dùng ARV lần nào, nhưng HIV vẫn còn > 5.000 bản sao/mm3, có thể là bệnh nhân không tuân thủ tốt, hoặc có sự tương tác giữa các thuốc, hoặc bệnh nhân không uống đúng chỉ dẫn. Tất cả những lý do này làm cho nồng độ thuốc giảm, không đủ khả năng ức chế HIV. - Lập kế hoạch và chương trình tái khám cho những lần sau. 2. Các lần tái khám sau: Các lần khám tiếp theo thường thay đổi theo tình trạng lâm sàng, trung bình vào khoảng 1 tháng sau khi bắt đầu điều trị bằng ARV, kế đến mỗi 3 tháng trong năm đầu. Nếu bệnh diễn biến tốt, tái khám định kỳ vào khoảng 3 – 4 tháng/lần và có thể thay đổi theo tình hình bệnh nhân, tình hình phản ứng thuốc cũng như sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Các lần tái khám này có mục đích là: a. Đánh giá hiệu quả lâm sàng, miễn dịch và vi-rút học. - Hiệu quả lâm sàng được xác định bằng cân nặng không thay đổi (đối với bệnh nhân chưa có triệu chứng), tăng cân, cải thiện các dấu hiệu ngoài da, các rối loạn biến dưỡng, nhiễm trùng cơ hội biến mất, không tái phát. - Hiệu quả miễn dịch được xác định bằng việc gia tăng số lượng tế bào lymphô CD4 theo thời gian (≥ 50/mm3 sau 4 – 8 tuần dùng ARV và tăng thêm 50 – 100.mm3 sau 1 năm). Thông thường hiệu quả miễn dịch chỉ xảy ra khoảng 60% bệnh nhân được điều trị bằng ARV được theo dõi kỷ lưỡng. - Hiệu quả vi-rút học khi nồng độ HIV trong huyết tương giảm 10 lần so với nồng độ ban đầu sau 1 tháng điều trị và không phát hiện được (< 400 bản sao/mm3 sau 6 tháng điều trị). Tuy nhiên, thầy thuốc nên luôn luôn cảnh giác trước một bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng ARV có hiệu quả miễn dịch và vi-rút học. Chúng ta cần lưu ý một số vấn đề sau: - Hiệu quả đạt được khi điều trị bằng phác đồ nào? - Có dòng HIV kháng thuốc không? - Số lượng tế bào lymphô CD4 quá thấp trước khi dùng ARV? - Số lượng tế bào lymphô CD4 hiện giờ là bao nhiêu? > 350? > 500? - Thời gian có hiệu quả kéo dài bao lâu? b. Đánh giá sự gắn bó của bệnh nhân với chương trình điều trị Đây là tiến trình rất quan trọng có liên quan rất chặt chẽ với hiệu quả điều trị. Ê-kíp điều trị cùng với chuyên gia phụ trách tâm lý-xã hội đánh giá chi tiết từng thành phần của sự gắn bó: các yếu tố liên quan đến điều trị, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, hay yếu tố có liên quan đến hoàn cảnh xã hội và tình trạng tâm lý của bệnh nhân. Xác định được yếu tố có liên quan, đưa ra các bệin pháp can thiệp giúp bệnh nhân gắn bó lâu dài vào chương trình điều trị, nâng cao hiệu quả điều trị bằng ARV. c. Cách phát hiện và theo dõi các tác dụng bất lợi của ARV. Qua các lần tái khám, chúng ta theo dõi lâm sàng và sinh học, cố gắng phát hiện càng sớm càng tốt các tác dụng bất lợi của ARV. - Theo dõi lâm sàng: xác định thay đổi cân nặng, các dấu hiệu loạn dưỡng mỡ, các dấu hiệu tổn thương thần kinh ngoại biên, rối loạn tiêu hóa, các dấu hiệu nghi viêm tụy, nhiễm trùng các chỗ chích… - Theo dõi sinh học: CTN tìm dấu hiệu tăng/giảm bạch cầu, giảm hồng cầu, tiểu cầu, tăng transaminases, tăng cholesterol, tăng đường huyết, tăng amylase, lipase, tăng creatinin… C. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM ĐỂ THEO DÕI Trong quá trình dùng thuốc, bệnh nhân cần được theo dõi hiệu quả điều trị cũng như tác dụng bất lợi của thuốc để có thể thay đổi liều lượng, cách dùng hoặc thay đổi thuốc. Một số xét nghiệm thường quy được thực hiện như sau: - CTN, DTHC và Hb: tìm dấu hiệu thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, có liên quan đến sử dụng AZT (zidovudine). Trường hợp này nên thay AZT bằng D4T (stavudine), nếu cần, có thể truyền máu cho bệnh nhân. - Amylase, lipase, tìm dấu hiệu viêm tụy có liên quan đến điều trị bằng DDI (didanoside). - Transaminases tìm dấu hiệu viêm gan do siêu vi (đồng nhiễm HBV, HCV) hoặc do thuốc. - Cholesterol (toàn phần, LDC, HDC), triglycerides, glycemia mỗi 3 tháng để tìm các rối loạn biến dưỡng mỡ, đường, cũng như dấu hiệu loạn dưỡng mỡ (lipodystrophy). - Lactate trong máu khi có dấu hiệu độc tính ở ty thể (mitochondrial toxicities). - Đo nồng độ ARV trong huyết thanh để xác định độc tính một cách chắc chắn, qua đó chúng ta có kế hoạch thay đổi liều lượng thuốc hoặc thay đổi loại thuốc. D. THAY ĐỔI ĐIỀU TRỊ Trong quá trình theo dõi lâm sàng và sinh học một bệnh nhân được điều trị bằng ARV, chúng ta có thể thay đổi thuốc khi bệnh nhân có dấu hiệu không dung nạp (intolerance). Thông thường, khi gặp trường hợp này, nếu có điều kiện, chúng ta nên đo nồng độ tồn đọng (residual concentration) của thuốc trong huyết thanh bệnh nhân. Mặt khác, chúng ta cần lưu ý tương tác thuốc và những tình trạng đồng nhiễm HIV-HBV hay HIV-HCV. Thông thường chúng ta nên thay đổi loại thuốc gây ra tác dụng bất lợi bằng một loại thuốc khác an toàn hơn trong cùng một nhóm (thí dụ như thay AZT bằng D4T khi bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu do dùng AZT). Tuy nhiên, nếu bệnh cảnh lâm sàng và ngay cả xét nghiệm vẫn không xác định được vai trò của thuốc gây độc, tốt nhất là ngưng tất cả các loại ARV cùng một lúc hơn là ngưng một loại thuốc. Chúng ta cũng nên lưu ý rằng các tác dụng bất lợi của thuốc có thể điều trị triệu chứng và/hoặc là giảm liều thuốc. Trong trường hợp này, nếu có điều kiện đo nồng độ thuốc trong huyết thanh sẽ giúp chúng ta rất nhiều trong cách thức giảm liều thuốc. Các dấu hiệu thần kinh có liên quan đến efavirenz như mất ngủ, kích động, suy nhược thần kinh có thể xuất hiện từ nhiều ngày đến nhiều tháng sau khi bắt đầu ARV, cần được quan tâm để thay đổi hoặc ngưng thuốc. Khoảng 4% bệnh nhân bị phản ứng dị ứng ngoài da do dùng abacavir (xuất hiện trong 6 tuần lễ đầu tiên). Phát ban ngoài da nevirapine thường xảy ra trong 2 tuần đầu, vì vậy chúng ta nên cho bệnh nhân liều thấp, sau đó mới tăng dần. Độc tính cho gan biểu hiện bằng transaminases gia tăng thường có liên quan đến thời gian dùng thuốc (thí dụ transaminases nên làm vào ngày 8 và 15 ở bệnh nhân dùng nevirapine).Các rối loạn tiêu hóa do dùng nhóm PIs cũng cần lưu ý để thay đổi liều lượng cho hợp lý. Rối loạn biến dưỡng lipid, rối loạn chuyển hóa đường, do dùng các loại Pis có thể xảy ra khi điều trị cho bệnh nhân, vì vậy chúng ta nên giải thích và khuyến cáo một khẩu phần ăn thích hợp, hạn chế những chất gây độc (thuốc lá, rượu bia…) Phác đồ điều trị thông thường nên đơn giản, hiệu quả, tốt nhất nên phối hợp cùng lúc 3 loại thuốc với số viên thuốc và số lần uống thuốc trong ngày thấp nhất. Hiện nay, để giải quyết vấn đề này, người ta thường dùng 2 hoặc 3 loại thuốc trong cùng một viên thuốc (thí dụ như phối hợp 2 loại AZT và 3TC (lamivudine), phối hợp 3 loại AZT+3TC+abacavir), hoặc sử dụng thuốc uống một lần trong ngày (như ddI, 3TC, efavirenz, atazanavir, tenofovir…) Trong quá trình theo dõi một bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng ARV với phác đồ có PI giai đoạn đầu có hiệu quả tăng miễn dịch và giảm đáng kể nồng độ siêu vi, chẳng may bị tai biến do PI, chúng ta nên đổi nhóm Pis sang nhóm NNRTIs (nevirapine hay effevirenz).Đối với bệnh nhân đã biết dị ứng thuốc, chúng ta nên thận trọng khi dùng tiếp tục (hoặc tái sử dụng lại) thuốc nghi gây dị ứng. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng abacavir là chống chỉ định tái sử dụng abacavir. Bệnh nhân bị phát ban do dùng nevirapine, tốt nhất là nên ngưng thuốc. Những tác dụng bất thừơng của thuốc có thể liên quan đến liều lượng, thời gian dùng thuốc, cũng như nhóm thuốc. Những tác dụng này có thể nhẹ, tạm thời, nhưng cũng có thể trầm trọng, kéo dài, vì vậy thầy thuốc nên đánh giá mứcđộ nguy hiểm của các tác dụng này để có cách xử trí thích hợp. Trong một số trường hợp, tác dụng bất thường có thể do hai nhóm thuốc, cách giải quyết trở nên phức tạp và khó khăn hơn nhiều. Hiện nay, khi dùng ARV nên duy trì một cách liên tục, ty nhiên vì tác dụng bất lợi của thuốc hay do một lý do nào đó, bệnh nhân tự ý ngưng thuốc, chúng ta cần theo dõi số lượng tế nào lymphô CD4 mỗi 2 tháng và khi số lượng tế bào lymphô CD4 giảm quá nhanh, chúng ta nên cho bệnh nhân dùng lại ARV. Nếu như không có bằng chứng về kháng thuốc, cũng như không có bằng chứng về độc tính của thuốc, chúng ta có thể tái sử dụng phác đồ trước đó, hoặc một phác đồ mới có hiệu quả và an toàn tương tự. D. TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Với những tiến bộ về điều trị, tuổi thọ của người bệnh được kéo dài và chất lượng cuộc sống cũng gia tăng, người bệnh trẻ muốn lập gia đình và có con không nhiễm HIV. Trong trường hợp này, có thể giải quyết bằng ARV không? Biện pháp cụ thể rất khó khăn, đặc biệt ở các nước đang phát triển. 1. Trường hợp chồng HIV (+), vợ HIV (-): người ta làm sạch HIV trong tinh dịch, kiểm soát lại bằng nhiều kỹ thuật khác nhau, sau đó đưa vào tử cung, hoặc làm thụ tinh nhân tạo in vitro. Trong trường hợp người vợ không muốn nhận nguy cơ, có thể làm thụ tinh nhân tạo với tinh trùng của người cho không nhiễm HIV. Điều cần lưu ý là ARV có thể làm giảm nồng độ HIV đến mức không phát hiện được trong huyết thanh, nhưng có thể tìm thấy HIV trong tinh dịch, như vậy nguy cơ lây nhiễm qua quan hệ tình dục vẫn có thể xảy ra, từ đó lây nhiễm cho con. 2. Trường hợp người phụ nữ HIV (+) muốn có con, liên quan rất nhiều đến tình trạng lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục và lây nhiễm mẹ-con. Tuy nhiên, với những tiến bộ khoa học, ARV hạ thấp nồng độ HIV trong huyết thanh ở phụ nữ cũng có thể làm giảm nồng độ HIV trong dịch tiết sinh dục, như vậy hy vọng làm giảm lây nhiễm HIV cho con. Người ta ghi nhận, nồng độ HIV ở mẹ thấp, nguy cơ lây nhiễm cho con thấp, nhưng thấp đến bao nhiêu là không lây thì chưa xác định được. IV. KẾT LUẬN Vấn đề sử dụng ARV ngày trở nên quan trọng để kéo dài tuổi thọ và gia tăng chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, chọn bệnh nhân đủ điều kiện để dùng thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố: biểu hiện lâm sàng, tình trạng suy giảm miễn dịch, nồng độ siêu vi trong huyết tương. Trong điều trị bệnh nhân nhiễm HIV, thầy thuốc và kể cả chuyên viên tâm lý xã hội đặc biệt chú trọng đến sự gắn bó của bệnh nhân vào chương trình điều trị, đảm bảo kết quả lâu dài cho bệnh nhân, hạn chế tối đa mức độ kháng thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Katlama C, Pialoux G – Suivi et prise en charge des patients – In: Girard PM, Katlama C, Pialoux G – VIHEdition 2004 – Doin – 6è Edition-pp 331 – 337. 2. Raffi F, Hoen B – Initiation d’un traitement antirétroviral et surveillance – In : Girard PM, Katlama C, Pialoux G – VIH Edition 2004 – Doin – 6è Edition-pp 339-342 …………… |