08.28.98.08.08
Hẹn Khám

Bệnh nhiễm nấm trên bệnh nhân HIV/AIDS

THÔNG TIN CẦN BIẾT: (PEP - PrEP - ARV) Nếu bạn có quan hệ tình dục không an toàn (không bao cao su, rách, tuột bao cao su) hoặc nguy cơ khác sợ lây nhiễm HIV, bạn cần tư vấn dùng thuốc chống lây nhiễm HIV trong 72 giờ đầu sau phơi nhiễm (PEP), phòng ngừa trước phơi nhiễm HIV (PrEP) hoặc khi bạn đã nhiễm HIV cần điều trị thuốc kháng virus HIV (ARV) tự túc, bảo mật thông tin cá nhân thì liên hệ Phòng khám Hùng Vương (ĐT: 08.28.98.08.08) để được Bác sĩ Bình tư vấn và chỉ định phác đồ thuốc phù hợp (Bác sĩ Bình chuyên khoa Truyền nhiễm - Có kinh nghiệm 21 năm chuyên trách HIV/AIDS). Bạn cần xét nghiệm nhanh HIV, gan, thận... trước khi dùng thuốc phơi nhiễm (PEP, PrEP, ARV) hoặc xét nghiệm theo dõi bệnh có thể liên hệ Phòng xét nghiệm Hùng Vương (ĐT: 0283.8539.845 hoặc 0919.809.577). Mọi sự tư vấn trực tiếp tại Phòng xét nghiệm 114/2 Hùng Vương, phường 9, quận 5, TP.HCM đều được miễn phí. Phòng khám làm việc từ 7 giờ 30 đến 21 giờ 30 kể cả Thứ 7, Chủ nhật.

Bác sĩ Bình

Chuyên khoa Truyền nhiễm - Chuyên trách HIV 21 năm
Thành viên BQT
1.1. Bệnh nhiễm nấm Candida
1.1.1 Lâm sàng:
- Nấm họng miệng:
+ Nuốt đau ở họng
+ Đốm giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.
- Nấm thực quản:
+ Nuốt đau, nuốt nghẹn dọc sau xương ức
+ Nội soi thực quản: đốm giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong.
- Nấm âm hộ âm đạo:
+ Ngứa, rát vùng sinh dục với dịch tiết màu trắng như váng sữa.
+ Âm hộ âm đạo đỏ, phù nề và đau. Có thể thấy giả mạc màu trắng.
1.1.2 Xét nghiệm:
- Soi bệnh phẩm giả mạc hoặc dịch tiết sinh dục: thấy nấm hạt men.
- Cấy bệnh phẩm giả mạc hoặc dịch tiết sinh dục: hiện diện các loài Candida.
1.1.3. Chẩn đoán:
1.1.3.1 Nấm họng miệng:
- Dựa trên triệu chứng lâm sàng.
- Chỉ làm xét nghiệm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.
1.1.3.2 Nấm thực quản:
- Chẩn đoán sơ bộ: chủ yếu dựa trên lâm sàng và đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng nấm.
- Chẩn đoán xác định: nội soi thực quản sinh thiết giả mạc hoặc vết loét và soi - cấy tìm thấy nấm Candida.
1.1.4 Điều trị:
1.1.4.1 Nấm họng miệng: thời gian điều trị 7 – 14 ngày.
- Phác đồ ưu tiên: Fluconazole uống 150 mg/ngày.
- Phác đồ thay thế: Itraconazole uống 200 mg/ngày (viên 100 mg, 2 lần /ngày).
1.1.4.2 Nấm thực quản: thời gian điều trị 14 – 21 ngày.
- Phác đồ ưu tiên:
+ Fluconazole uống 300 – 400 mg/ngày, hoặc
+ Itraconazole uống 200 – 400 mg/ngày (viên 100 mg, 1 – 2 viên x 2 lần /ngày).
- Phác đồ thay thế:
+ Voriconazole 200mg uống x 2 lần/ngày, hoặc
+ Posaconazole 400mg uống x 2 lần/ngày, hoặc
+ Amphotericin B truyền TM 0.6 mg/kg/ngày.
1.1.4.3 Nấm âm hộ âm đạo:
- Phác đồ ưu tiên:
+ Fluconazole 150 mg uống liều duy nhất, hoặc
+ Dùng nhóm azoles đặt âm âm đạo x 3 – 7 ngày:
à Clotrimazole: 1 viên/ngày.
à Miconazole: 1 viên/ngày.
à Trường hợp viêm âm đạo tái phát hoặc nặng: uống Fluconazole (100 – 200mg) hoặc đặt âm đạo kéo dài >7 ngày.
- Phác đồ thay thế: Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày ´ 3 ngày liên tiếp.
I.2 Bệnh nhiễm nấm Penicillium marneffei
I.2.1 Lâm sàng
- Sốt kéo dài, sụt cân.
- Sang thương da (chiếm #70% ca): dạng sẩn có hoại tử trung tâm điển hình hoặc dạng mụn mủ, vết loét, áp xe dưới da. Vị trí thường gặp: mặt, cổ.
- Gan to, lách to, hạch to.
- Thiếu máu.
- Tổn thương phổi.
- Tiêu chảy; viêm xương - khớp, viêm màng não, …
I.2.2 Xét nghiệm:
- Soi tươi các bệnh phẩm máu, dịch tiết, sang thương da, tủy xương, hạch, khớp, dịch não tủy, ... thấy nấm hạt men trong và ngoài tế bào.
- Cấy và định danh.
- Các kỹ thuật khác: PCR, ELISA, ngưng kết Latex, kháng thể huỳng quang gián tiếp (IFA), ... thực hiện khi có điều kiện.
I.2.3 Chẩn đoán xác định: dựa vào
- Lâm sàng: sốt kéo dài, thiếu máu, gan-lách-hạch to, sẩn da hoại tử trung tâm.
- Xét nghiệm: tìm thấy Penicillium marneffei trong bệnh phẩm.
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Nhiễm nấm toàn thân khác:
+ Histoplasma capsulatum: cấy bệnh phẩm dương tính.
+ Cryptococcus neoformans, ...
- Bệnh lao lan tỏa.
I.2.5 Điều trị
I.2.5.1 Điều trị tấn công:
- Phác đồ ưu tiên:
+ Liposomal Amphotericin B tĩnh mạch 3 - 5 mg/kg/ngày x 2 tuần; sau đó, Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 10 tuần, hoặc
+ Amphotericin B: 0,7 mg/kg/ngày tĩnh mạch x 2 tuần; sau đó, Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày uống x 8 - 10 tuần.
- Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ hoặc không có Amphotericin B): Itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 10 tuần.
I.2.5.2 Điều trị duy trì:
- Itraconazole 200 mg/ngày, uống suốt đời.
- Ngừng sử dụng khi người bệnh điều trị ARV có số TCD4 > 200 TB/mm[SUP]3[/SUP] ≥ 6 tháng.
I.3. Bệnh nhiễm nấm Cryptococcus neoformans
I.3.1 Lâm sàng: thường gặp thể viêm màng não
- Nhức đầu dữ dội, ngày càng tăng; mờ mắt, ù tai, rối loạn tri giác, thay đổi hành vi.
- Sốt.
- Cổ cứng, sợ ánh sáng: ít gặp.
- Có thể gặp tổn thương sẩn da giống u mềm lây hoặc viêm phổi.
I.3.2 Xét nghiệm:
I.3.2.1 Dịch não tủy (DNT):
- Áp lực mở tăng cao > 25 cm nước.
- Đạm tăng nhẹ < 1g/L, đường bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Soi: nhuộm mực tàu thấy nấm hạt men vách dày chiết quang.
- Cấy: thấy nấm C. neoformans.
- Phát hiện kháng nguyên nấm C. neoformans.
1.3.2.2 Xét nghiệm máu:
- Cấy máu: thấy nấm C. neoformans.
- Kháng nguyên nấm: hiện diện trong máu hàng tuần đến hàng tháng trước khi khởi phát triệu chứng bệnh viêm màng não.
Có thể thực hiện xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nấm C. neoformans trong máu ở bệnh nhân có TCD4<100/mm[SUP]3[/SUP]. Nếu dương tính, cần chọc dò tủy sống để loại trừ viêm màng não nấm.
I.3.3 Chẩn đoán:
13.3.1. Viêm màng não nấm:
- Lâm sàng: nhức đầu nhiều, ói kèm sốt, có thể mờ mắt, ù tai.
- Xét nghiệm dịch não tủy: tìm thấy kháng nguyên nấm, soi thấy nấm hạt men vách dày chiết quang và/hoặc cấy phát hiện nấm.
1.3.3.2. Các thể khác: viêm phổi, nhiễm nấm huyết, ...
- Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nấm dương tính trong máu.
- Phân lập được nấm trong máu hoặc các bệnh phẩm khác.
I.3.4 Điều trị viêm màng não nấm: gồm 3 giai đoạn tấn công, củng cố và duy trì tránh tái phát.
I.3.4.1 Điều trị tấn công: ít nhất 2 tuần.
- Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B tĩnh mạch 0,7mg/kg/ngày.
- Phác đồ thay thế:
+ Liposomal Amphotericin B truyền tĩnh mạch (TTM) 3 - 4 mg/kg/ngày, hoặc
+ Fluconazole uống hoặc TM 900-1200 mg/ngày khi không có sẵn Amphotericin B.
- Điều trị tăng áp lực nội sọ: chọc dò dẫn lưu dịch não tủy hàng ngày một hoặc nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực, mỗi lần lấy 15 – 20ml dịch cho đến khi BN bớt đau đầu.
I.3.4.2 Điều tr­ị củng cố: ít nhất 8 tuần với Fluconazole 400 – 900 mg/ngày.
I.3.4.3 Điều tr­ị duy trì:
- Fluconazole 150 - 200 mg/ngày, uống suốt đời.
- Ngừng sử dụng khi người bệnh điều trị ARV có số TCD4 > 200 TB/mm[SUP]3[/SUP] ≥ 6 tháng.
I.3.5 Điều tr­ị bệnh viêm phổi hoặc bệnh nhiễm nấm huyết không có viêm màng não:
- Tấn công: Fluconazole 800 – 900 mg/ngày x 2 tuần.
- Củng cố: Fluconazole 400 mg/ ngày x 8 tuần.
- Duy trì: 150 - 200 mg/ngày.
I.3.6 Thời gian khởi đầu điều trị ARV:
Trì hoãn điều trị ARV cho đến khi có đáp ứng lâu dài với điều trị thuốc kháng nấm:
- Sau 2 - 4 tuần điều trị với phác đồ chứa Amphotericin B (sau 2 tuần điều trị bệnh nấm ngoài màng não).
- Sau 4 - 6 tuần điều trị với phác đồ không chứa Amphotericin B (sau 4 tuần điều trị bệnh nấm ngoài màng não).
I.4. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
I.4.1 Lâm sàng: diễn tiến bán cấp, xấu dần qua nhiều ngày hoặc tuần
- Sốt, ho khan, đau ngực, khó thở khi gắng sức.
- Thở nhanh, nhịp tim nhanh (đặc biệt khi gắng sức), ran khô lan tỏa hoặc nghe phổi bình thường.
I.4.2 Cận lâm sàng:
- X quang phổi:
+ Có thể bình thường khi mới mắc bệnh.
+ Điển hình: thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa đối xứng 2 bên. Không điển hình: dạng nốt, không đối xứng, dạng nang, TKMP. Ít gặp: dạng hang hoặc TDMP.
- Xét nghiệm đàm:
+ Các phương pháp lấy mẫu đàm: độ nhạy tăng dần theo thứ tự: lấy tự nhiên, lấy đàm sâu gắng sức, nội soi phế quản, sinh thiết xuyên phế quản, phẫu thuật mở phổi.
+ Soi đàm: nhuộm giêm sa, nhuộm bạc hoặc nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp tìm thể nang hoặc thể dưỡng bào của nấm.
+ Không thể cấy đàm tìm nấm được.
+ PCR tìm nấm: độ nhạy cao nhưng không rõ nấm thường trú hay gây bệnh.
+ Xét nghiệm kháng nguyên 1,3 beta-D-glucan: tăng cao. Độ nhạy và độ đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định chưa rõ.
- Xét nghiệm khác:
+ Khí máu động mạch: thiếu Oxy máu trung bình hoặc nặng (pO[SUB]2[/SUB]< 70mmHg).
+ Tăng LDH > 500 mg/dL nhưng không chuyên biệt.
I.4.3 Chẩn đoán
I. 4.3.1 Chẩn đoán sơ bộ: dựa vào
- Lâm sàng.
- Hình ảnh tổn thương phổi.
- Đáp ứng với điều trị thuốc kháng Pneumocystis.
1.4.4.2. Chẩn đoán xác định:
- Biểu hiện lâm sàng và phát hiện dưỡng bào nấm trong đàm.
I.4.4.2 Chẩn đoán phân biệt:
- Lao phổi.
- Viêm phổi do vi trùng.
- Viêm phổi tăng lymphô bào.
I.4.4 Điều trị
I.4.4.1 Điều trị tấn công: 21 ngày
- Phác đồ ưu tiên: Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP: 15mg/kg/ngày uống hoặc tĩnh mạch, chia 3 - 4 lần.
+ < 40 kg: TMP-SMX 480 mg 2 viên/lần x 4 lần.
+ > 40 kg: TMP- SMX 480 mg 3 viên/lần x 4 lần.
- Phác đồ thay thế:
+ Clindamycin 600 mg mỗi 6 giờ hoặc 900mg mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc 300mg mỗi 6 giờ hoặc 450 mg mỗi 8 giờ uống x 3 lần + Primaquine 30 mg (base) uống 1lần/ngày nếu dị ứng Sulfamide.
- Phối hợp corticoides: dùng trong 21 ngày.
+ Chỉ định: suy hô hấp trung bình hoặc nặng với PaO[SUB]2[/SUB] < 70 mmHg hoặc A-aDO[SUB]2[/SUB] ≥ 35mmHg.
+ Thuốc:
+ Prednisone uống hoặc tĩnh mạch: 40mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày, rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày, hoặc
+ Methylprednisolone tĩnh mạch = 75% liều Prednisone.
I.4.2. Điều tr­ị duy trì:
- Cotrimoxazole 960mg uống hàng ngày cho đến khi điều trị ARV có TCD4 >200 TB/mm[SUP]3[/SUP] kéo dài ≥ 6 tháng.
 
PHÒNG KHÁM HÙNG VƯƠNG: (08.28.98.08.08) là phòng khám chuyên khoa HIV/AIDS do Bác sĩ Bùi Thanh Bình - Chuyên khoa Truyền nhiễm - Có kinh nghiệm 21 năm chuyên trách HIV/AIDS phụ trách chuyên môn, kỹ thuật. Chuyên khám, tư vấn, điều trị HIV bằng thuốc kháng virus HIV (ARV), dự phòng phơi nhiễm HIV (PEP, PrEP). Xét nghiệm sàng lọc HIV bằng sinh phẩm: HIV ag/ab combo, SD Bioline HIV 3.0. Hiện nay, phòng khám đang cung cấp sinh phẩm OraQuick tự xét nghiệm HIV bằng dịch miệng (nước bọt) miễn phí. Cung cấp dịch vụ thuốc uống ngừa trước phơi nhiễm HIV miễn phí (PrEP) do PEPFAR và CDC Hoa Kỳ tài trợ trong khuôn khổ Dự án EPIC Cục phòng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế. Hotline: 08.28.98.08.08 đăng ký Bác sĩ Bình trực tiếp tư vấn, xét nghiệm, khám bệnh và điều trị ARV - PEP - PrEP. Dịch vụ chất lượng, tận tình, chu đáo và thân thiện. Mọi thông tin khách hàng đều được bảo mật.
Top