B
Bác sĩ Bình
[h=1][/h]I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
- Tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ bị bạch hầu.
- Chưa tiêm ngừa hoặc tiêm không đủ.
I.1.2. Lâm sàng
- Viêm họng giả mạc điển hình:
+ Giả mạc có trung tâm trắng xám, bóng, có thể kèm xuất huyết xung quanh.
+ Giả mạc lan nhanh.
+ Giả mạc lan ra ngoài hốc amiđan đến lưỡi gà, vòm hầu.
+ Dính, khó tróc.
- Các dấu hiệu lâm sàng đi kèm:
+ Sốt trung bình 37,8 – 38,3[SUP]o[/SUP]C.
+ Dấu nhiễm độc: da xanh, mệt mỏi, nhịp tim nhanh, nhẹ.
Gợi ý chẩn đoán bạch hầu:
Viêm họng giả mạc có kèm theo:
- Sổ mũi nước trong hoặc đục, có lẫn máu.
- Nuốt đau ít.
- Họng đỏ ít so với mức độ phù nề.
- Viêm thanh quản, có thể kèm khó thở thanh quản.
- Cổ bạnh, dấu hiệu nhiễm độc nhiều.
- Viêm cơ tim.
- Biến chứng thần kinh (thể nhập viện trễ).
I.1.3. Cận lâm sàng
Phết mũi và/hoặc phết họng soi có vi trùng dạng bạch hầu.
I.2. Chẩn đoán xác định
Cấy phát hiện Corynebacterium diphtheriae và xác định độc lực (ELEK).
II. ĐIỀU TRỊ: Điều trị ngay khi có chẩn đoán lâm sàng.
II.1. Chỉ định mở khí quản trong bạch hầu thanh quản
- Bạch hầu thanh quản (viêm thanh quản có giả mạc) có khó thở thanh quản độ II với các dấu hiệu sau:
+ Dùng cơ thở phụ.
+ Lõm ngực gia tăng.
+ Thở rít khi hít vào.
+ Bứt rứt.
- Cần can thiệp trước khi bệnh nhân có dấu hiệu tím tái.
II.2. Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (S.A.D)
- Bạch hầu mũi: 10.000 đơn vị.
- Bạch hầu họng: 20.000 – 40.000 đơn vị.
- Bạch hầu thanh quản, hoặc họng thanh quản: 30.000 – 60.000 đơn vị.
- Bạch hầu ác tính: 60.000 – 100.000 đơn vị.
Cần thử test, nếu âm tính: tiêm bắp; dương tính: tiêm theo phương pháp Besredka.
Nếu đã tiêm chưa đủ, có thể bổ sung liều còn thiếu trong vòng 48 giờ.
II.3. Kháng sinh
Penicillin G: 50.000 – 100.000 đơn vị/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, chia 3 – 4 lần.
Hoặc Erythromycin: 30 – 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống.
Thời gian: 7 – 10 ngày.
II.4. Glucocorticoid
Bạch hầu ác tính.
Bạch hầu thanh quản khi chưa quyết định mở khí quản.
Prednisone: 1 – 2 mg/kg/ngày trong 5 ngày.
II.5. Các trường hợp có biến chứng
II.5.1. Khó thở thanh quản
Độ I: theo dõi + corticoid.
Độ II: mở khí quản.
II.5.2. Viêm cơ tim
- Chưa có rối loạn huyết động:
+ Theo dõi tránh quá tải.
+ Ức chế men chuyển (captopril).
+ Có thể dùng corticoid.
- Có rối loạn huyết động:
+ Trụy tim mạch:
à Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP).
à Truyền dịch theo CVP.
à Vận mạch: dobutamin, dopamin £ 5 µg/kg/phút, không dùng isoproterenol.
+ Suy tim ứ huyết:
à Hạn chế nước nhập.
à Lợi tiểu.
à Dobutamin, dopamin.
à Ức chế men chuyển (captopril).
+ Blốc nhĩ thất độ III:
à Đặt máy tạo nhịp.
II.5.3. Biến chứng thần kinh
Liệt cơ hô hấp:
+ Thở máy.
+ Mở khí quản: nếu cần.
II.6. Điều trị hỗ trợ
- Đa sinh tố.
- Dinh dưỡng: khẩu phần đầy đủ, nuôi ăn qua ống khi nuốt sặc.
- Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối từ 2 – 3 tuần, lâu hơn nếu là bạch hầu ác tính hoặc có biến chứng tim, thần kinh.
- Cách ly người mới mắc bệnh bạch hầu với người bệnh bạch hầu cũ.
II.7. Theo dõi trong quá trình điều trị
- Công thức máu, BUN, creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu.
- Soi và cấy kiểm tra vi trùng bạch hầu.
- Điện tâm đồ: lúc nhập viện và lập lại khi cần.
- Khí máu động mạch đối với bệnh nặng.
- X quang phổi.
[h=1][/h]III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
- Sau 2 – 3 tuần điều trị nếu sạch trùng (soi cấy kiểm tra 2 lần âm tính) và không biến chứng.
- Theo dõi tiếp ngoại trú đủ 70 ngày.
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
- Tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ bị bạch hầu.
- Chưa tiêm ngừa hoặc tiêm không đủ.
I.1.2. Lâm sàng
- Viêm họng giả mạc điển hình:
+ Giả mạc có trung tâm trắng xám, bóng, có thể kèm xuất huyết xung quanh.
+ Giả mạc lan nhanh.
+ Giả mạc lan ra ngoài hốc amiđan đến lưỡi gà, vòm hầu.
+ Dính, khó tróc.
- Các dấu hiệu lâm sàng đi kèm:
+ Sốt trung bình 37,8 – 38,3[SUP]o[/SUP]C.
+ Dấu nhiễm độc: da xanh, mệt mỏi, nhịp tim nhanh, nhẹ.
Gợi ý chẩn đoán bạch hầu:
Viêm họng giả mạc có kèm theo:
- Sổ mũi nước trong hoặc đục, có lẫn máu.
- Nuốt đau ít.
- Họng đỏ ít so với mức độ phù nề.
- Viêm thanh quản, có thể kèm khó thở thanh quản.
- Cổ bạnh, dấu hiệu nhiễm độc nhiều.
- Viêm cơ tim.
- Biến chứng thần kinh (thể nhập viện trễ).
I.1.3. Cận lâm sàng
Phết mũi và/hoặc phết họng soi có vi trùng dạng bạch hầu.
I.2. Chẩn đoán xác định
Cấy phát hiện Corynebacterium diphtheriae và xác định độc lực (ELEK).
II. ĐIỀU TRỊ: Điều trị ngay khi có chẩn đoán lâm sàng.
II.1. Chỉ định mở khí quản trong bạch hầu thanh quản
- Bạch hầu thanh quản (viêm thanh quản có giả mạc) có khó thở thanh quản độ II với các dấu hiệu sau:
+ Dùng cơ thở phụ.
+ Lõm ngực gia tăng.
+ Thở rít khi hít vào.
+ Bứt rứt.
- Cần can thiệp trước khi bệnh nhân có dấu hiệu tím tái.
II.2. Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (S.A.D)
- Bạch hầu mũi: 10.000 đơn vị.
- Bạch hầu họng: 20.000 – 40.000 đơn vị.
- Bạch hầu thanh quản, hoặc họng thanh quản: 30.000 – 60.000 đơn vị.
- Bạch hầu ác tính: 60.000 – 100.000 đơn vị.
Cần thử test, nếu âm tính: tiêm bắp; dương tính: tiêm theo phương pháp Besredka.
Nếu đã tiêm chưa đủ, có thể bổ sung liều còn thiếu trong vòng 48 giờ.
II.3. Kháng sinh
Penicillin G: 50.000 – 100.000 đơn vị/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, chia 3 – 4 lần.
Hoặc Erythromycin: 30 – 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống.
Thời gian: 7 – 10 ngày.
II.4. Glucocorticoid
Bạch hầu ác tính.
Bạch hầu thanh quản khi chưa quyết định mở khí quản.
Prednisone: 1 – 2 mg/kg/ngày trong 5 ngày.
II.5. Các trường hợp có biến chứng
II.5.1. Khó thở thanh quản
Độ I: theo dõi + corticoid.
Độ II: mở khí quản.
II.5.2. Viêm cơ tim
- Chưa có rối loạn huyết động:
+ Theo dõi tránh quá tải.
+ Ức chế men chuyển (captopril).
+ Có thể dùng corticoid.
- Có rối loạn huyết động:
+ Trụy tim mạch:
à Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP).
à Truyền dịch theo CVP.
à Vận mạch: dobutamin, dopamin £ 5 µg/kg/phút, không dùng isoproterenol.
+ Suy tim ứ huyết:
à Hạn chế nước nhập.
à Lợi tiểu.
à Dobutamin, dopamin.
à Ức chế men chuyển (captopril).
+ Blốc nhĩ thất độ III:
à Đặt máy tạo nhịp.
II.5.3. Biến chứng thần kinh
Liệt cơ hô hấp:
+ Thở máy.
+ Mở khí quản: nếu cần.
II.6. Điều trị hỗ trợ
- Đa sinh tố.
- Dinh dưỡng: khẩu phần đầy đủ, nuôi ăn qua ống khi nuốt sặc.
- Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối từ 2 – 3 tuần, lâu hơn nếu là bạch hầu ác tính hoặc có biến chứng tim, thần kinh.
- Cách ly người mới mắc bệnh bạch hầu với người bệnh bạch hầu cũ.
II.7. Theo dõi trong quá trình điều trị
- Công thức máu, BUN, creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu.
- Soi và cấy kiểm tra vi trùng bạch hầu.
- Điện tâm đồ: lúc nhập viện và lập lại khi cần.
- Khí máu động mạch đối với bệnh nặng.
- X quang phổi.
[h=1][/h]III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
- Sau 2 – 3 tuần điều trị nếu sạch trùng (soi cấy kiểm tra 2 lần âm tính) và không biến chứng.
- Theo dõi tiếp ngoại trú đủ 70 ngày.