Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hơn 23 năm công tác HIV
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
(A/H5N1, A/H7N9)
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
Người bệnh sống ở vùng có gia cầm (gà, vịt), chim bị nhiễm virus hoặc có tiếp xúc gần với người nghi bị cúm A/H5N1, A/H7N9. Đặc biệt, những người làm thịt gà, vịt bệnh hoặc nuôi gà, chim có nguy cơ cao.
I.1.2. Lâm sàng:
- Sốt cao liên tục, có thể rét run.
- Ho.
- Khó thở, hụt hơi, tím tái.
- Phổi có thể có ran nổ, ran ngáy.
I.1.3. Xét nghiệm:
- X quang phổi: đa số có tổn thương phổi.
Tổn thương lúc đầu là hình ảnh viêm phổi kẽ khu trú một bên, tập trung giống như viêm phổi thùy nhưng ranh giới không rõ, sau đó tiến triển nhanh, lan tỏa sang cả hai bên, vì vậy cần chụp X quang phổi hàng ngày.
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu:
à Số lượng bạch cầu thấp < 4.000/mL và bạch cầu lymphô thường giảm < 1.000/mL (CD4 giảm nhiều, tỷ lệ CD4/CD8 < 1).
à Có thể giảm tiểu cầu.
+ Độ bão hòa oxy (SpO[SUB]2[/SUB]) giảm < 90%.
+ Khí máu: có tình trạng giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng:
à PaO2 giảm (< 85mmHg), có thể giảm nhanh (dưới 60mmHg).
à pH máu thường giảm (trường hợp nặng).
à Tỷ lệ PaO2/ FiO2 < 300 khi có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)
+ ALT, AST tăng cao.
I.2. Chẩn đoán xác định
Phát hiện RNA virus bằng kỹ thuật RT-PCR và/hoặc phân lập virus cúm A/H5, H7 từ các bệnh phẩm: phết mũi, phết họng, dịch tỵ hầu, dịch rửa phế quản.
I.3. Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh cảnh lâm sàng do vi rút cúm A/H5N1 gây ra chủ yếu là hội chứng nguy kịch hô hấp cấp với tỉ lệ tử vong cao, vì vậy cần phải phân biệt với các trường hợp sau:
- Viêm phổi nặng do vi khuẩn.
- Viêm phổi nặng do virus khác (cúm A/H1N1 có biến chứng, MERS-CoV...): chủ yếu dựa vào yếu tố dịch tễ sống hoặc đi đến vùng đang có dịch bệnh xảy ra.
II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Nguyên tắc chung
- Bệnh truyền nhiễm nhóm A, người bệnh nghi ngờ phải được nhập viện, cách ly ngay và báo dịch theo quy định.
- Dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt.
- Hồi sức hô hấp.
- Điều trị suy tạng ( nếu có)
II.2. Điều trị suy hô hấp
II.2.1. Làm thông đường thở, bệnh nhân nằm đầu cao 30[SUP]0[/SUP]-45 [SUP]0[/SUP]
II.2.2. Cung cấp oxy:
- Chỉ định: tăng công thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ) và/hoặc SpO[SUB]2[/SUB] < 95% với khí trời.
- Thở oxy:
+ Qua gọng mũi (prongs) hoặc qua ống thông mũi: 1 – 5 L/phút.
+ Qua mặt nạ (mask): 6 – 10 L/phút tùy theo tuổi.
- Thở CPAP/NCPAP khi:
+ Thở oxy qua mask hay qua mũi nhưng tình trạng bệnh nhân không cải thiện.
+ Vẫn tím tái, kích thích, vật vã.
+ SpO[SUB]2[/SUB] < 90% và/hoặc PaO[SUB]2 [/SUB]< 60 mmHg.
Bắt đầu với áp lực 5 cmH[SUB]2[/SUB]O, sau đó tăng dần, tối đa 10 cmH[SUB]2[/SUB]O (tùy theo tuổi).
Nên đặt ống thông dạ dày để tránh chướng bụng.
- Đặt nội khí quản thở máy với chiến lược bảo vệ phổi khi thở CPAP/NCPAP không cải thiện tình trạng suy hô hấp.
II.3. Điều trị đặc hiệu
II.3.1. Kháng virus: Oseltamivir (Tamiflu)
- Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể:
+ < 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày.
+ 16 – 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày.
+ 24 – 40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày.
- Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày.
- Thời gian điều trị trung bình là 7 ngày cho cúm H5N1 (trong trường hợp nặng, xem xét khả năng kéo dài điều trị đến 10 ngày).
- Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.
II.3.2. Kháng sinh
Điều trị kháng sinh thích hợp khi nghi ngờ có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ viêm phổi do vi khuẩn.
II.4. Điều trị hỗ trợ khác
- Điều chỉnh nước - điện giải, thăng bằng kiềm - toan.
- Khi có suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy tạng.
- Có thể sử dụng corticosteroid cho những ca nặng, giai đoạn tiến triển.
III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
- Hết sốt 7 ngày.
- Tình trạng lâm sàng ổn định.
- Xét nghiệm PCR cúm /phết mũi họng âm tính.
IV. PHÒNG LÂY NHIỄM
IV.1. Nguyên tắc
Thực hiện các biện pháp cách ly và phòng chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.
IV.2. Tổ chức khu vực cách ly
- Hạn chế và kiểm soát người ra vào khu vực cách ly.
- Thay giày dép; rửa, sát khuẩn tay trước khi vào, và sau khi ra khỏi phòng cách ly.
IV.3. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm
- Phát hiện sớm và cách ly buồng riêng ngay những người nghi ngờ mắc bệnh.
- Người bệnh đã xác định bệnh được xếp phòng riêng, không xếp chung phòng với người nghi ngờ mắc bệnh.
- Tất cả người bệnh phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn.
- Người bệnh cần được chụp X quang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa tại giường.
- Hạn chế người nhà và khách thăm vào khu vực cách ly. Trong trường hợp cần thiết phải chăm sóc người bệnh, thân nhân phải được hướng dẫn và áp dụng các biện pháp phòng lây nhiễm như nhân viên y tế.
IV.4. Phòng ngừa cho nhân viên y tế
- Mỗi nhân viên ở khu vực cách ly luôn luôn thực hiện đầy đủ, bảo đảm an toàn các biện pháp phòng lây nhiễm khi tiếp xúc với người bệnh, bệnh phẩm, …
- Giám sát nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc người bệnh, thông báo ngay về trung tâm y tế dự phòng địa phương và Bộ y tế những trường hợp nghi ngờ và mắc.
IV.5. Xử lý người bệnh tử vong: theo quy định bệnh truyền nhiễm nhóm A
- Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ, phải khử khuẩn bằng các hóa chất: cloramin B, formalin. Chuyển đến nơi chôn cất hay hỏa táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng qui trình phòng lây nhiễm.
- Trong 24 giờ sau tử vong, phải hỏa táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hỏa táng.
IV.6. dự phòng bằng thuốc kháng virus:
- Đối tượng: nhân viên y tế và những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân nhiễm cúm A/H5N1, A/H7N9, MERSCoV không sử dụng hoặc sử dụng không đúng cách các phương tiện bảo hộ lao động.
- Liều dùng: Oseltamivir 75mg, 1 viên/ ngày × 7 ngày.
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
Người bệnh sống ở vùng có gia cầm (gà, vịt), chim bị nhiễm virus hoặc có tiếp xúc gần với người nghi bị cúm A/H5N1, A/H7N9. Đặc biệt, những người làm thịt gà, vịt bệnh hoặc nuôi gà, chim có nguy cơ cao.
I.1.2. Lâm sàng:
- Sốt cao liên tục, có thể rét run.
- Ho.
- Khó thở, hụt hơi, tím tái.
- Phổi có thể có ran nổ, ran ngáy.
I.1.3. Xét nghiệm:
- X quang phổi: đa số có tổn thương phổi.
Tổn thương lúc đầu là hình ảnh viêm phổi kẽ khu trú một bên, tập trung giống như viêm phổi thùy nhưng ranh giới không rõ, sau đó tiến triển nhanh, lan tỏa sang cả hai bên, vì vậy cần chụp X quang phổi hàng ngày.
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu:
à Số lượng bạch cầu thấp < 4.000/mL và bạch cầu lymphô thường giảm < 1.000/mL (CD4 giảm nhiều, tỷ lệ CD4/CD8 < 1).
à Có thể giảm tiểu cầu.
+ Độ bão hòa oxy (SpO[SUB]2[/SUB]) giảm < 90%.
+ Khí máu: có tình trạng giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng:
à PaO2 giảm (< 85mmHg), có thể giảm nhanh (dưới 60mmHg).
à pH máu thường giảm (trường hợp nặng).
à Tỷ lệ PaO2/ FiO2 < 300 khi có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)
+ ALT, AST tăng cao.
I.2. Chẩn đoán xác định
Phát hiện RNA virus bằng kỹ thuật RT-PCR và/hoặc phân lập virus cúm A/H5, H7 từ các bệnh phẩm: phết mũi, phết họng, dịch tỵ hầu, dịch rửa phế quản.
I.3. Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh cảnh lâm sàng do vi rút cúm A/H5N1 gây ra chủ yếu là hội chứng nguy kịch hô hấp cấp với tỉ lệ tử vong cao, vì vậy cần phải phân biệt với các trường hợp sau:
- Viêm phổi nặng do vi khuẩn.
- Viêm phổi nặng do virus khác (cúm A/H1N1 có biến chứng, MERS-CoV...): chủ yếu dựa vào yếu tố dịch tễ sống hoặc đi đến vùng đang có dịch bệnh xảy ra.
| | Cúm | A/H5N1 | A/H7N9 | MERS-CoV |
| Nguồn lây | Người à người | Gia cầm, chim à người | Gia cầm, chim (Trung quốc) à người | Người , lạc đà (Trung đông) à người |
| Đường lây | Tiếp xúc gần, trực tiếp qua hô hấp và trung gian bàn tay | |||
| Triệu chứng | HC giống cúm | Sốt, ho Viêm phổi diễn tiến nhanh | Sốt, ho Viêm phổi diễn tiến nhanh | Sốt, ho Viêm phổi diễn tiến nhanh Tiêu chảy, Suy thận |
| Độ nặng | Đa số nhẹ | Đa số nặng, biến chứng Tử vong: 50% | Đa số nặng, biến chứng Tử vong: 20%-30% | Đa số nặng, biến chứng Tử vong: 30% |
II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Nguyên tắc chung
- Bệnh truyền nhiễm nhóm A, người bệnh nghi ngờ phải được nhập viện, cách ly ngay và báo dịch theo quy định.
- Dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt.
- Hồi sức hô hấp.
- Điều trị suy tạng ( nếu có)
II.2. Điều trị suy hô hấp
II.2.1. Làm thông đường thở, bệnh nhân nằm đầu cao 30[SUP]0[/SUP]-45 [SUP]0[/SUP]
II.2.2. Cung cấp oxy:
- Chỉ định: tăng công thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ) và/hoặc SpO[SUB]2[/SUB] < 95% với khí trời.
- Thở oxy:
+ Qua gọng mũi (prongs) hoặc qua ống thông mũi: 1 – 5 L/phút.
+ Qua mặt nạ (mask): 6 – 10 L/phút tùy theo tuổi.
- Thở CPAP/NCPAP khi:
+ Thở oxy qua mask hay qua mũi nhưng tình trạng bệnh nhân không cải thiện.
+ Vẫn tím tái, kích thích, vật vã.
+ SpO[SUB]2[/SUB] < 90% và/hoặc PaO[SUB]2 [/SUB]< 60 mmHg.
Bắt đầu với áp lực 5 cmH[SUB]2[/SUB]O, sau đó tăng dần, tối đa 10 cmH[SUB]2[/SUB]O (tùy theo tuổi).
Nên đặt ống thông dạ dày để tránh chướng bụng.
- Đặt nội khí quản thở máy với chiến lược bảo vệ phổi khi thở CPAP/NCPAP không cải thiện tình trạng suy hô hấp.
II.3. Điều trị đặc hiệu
II.3.1. Kháng virus: Oseltamivir (Tamiflu)
- Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể:
+ < 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày.
+ 16 – 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày.
+ 24 – 40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày.
- Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày.
- Thời gian điều trị trung bình là 7 ngày cho cúm H5N1 (trong trường hợp nặng, xem xét khả năng kéo dài điều trị đến 10 ngày).
- Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.
II.3.2. Kháng sinh
Điều trị kháng sinh thích hợp khi nghi ngờ có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ viêm phổi do vi khuẩn.
II.4. Điều trị hỗ trợ khác
- Điều chỉnh nước - điện giải, thăng bằng kiềm - toan.
- Khi có suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy tạng.
- Có thể sử dụng corticosteroid cho những ca nặng, giai đoạn tiến triển.
III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
- Hết sốt 7 ngày.
- Tình trạng lâm sàng ổn định.
- Xét nghiệm PCR cúm /phết mũi họng âm tính.
IV. PHÒNG LÂY NHIỄM
IV.1. Nguyên tắc
Thực hiện các biện pháp cách ly và phòng chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.
IV.2. Tổ chức khu vực cách ly
- Hạn chế và kiểm soát người ra vào khu vực cách ly.
- Thay giày dép; rửa, sát khuẩn tay trước khi vào, và sau khi ra khỏi phòng cách ly.
IV.3. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm
- Phát hiện sớm và cách ly buồng riêng ngay những người nghi ngờ mắc bệnh.
- Người bệnh đã xác định bệnh được xếp phòng riêng, không xếp chung phòng với người nghi ngờ mắc bệnh.
- Tất cả người bệnh phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn.
- Người bệnh cần được chụp X quang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa tại giường.
- Hạn chế người nhà và khách thăm vào khu vực cách ly. Trong trường hợp cần thiết phải chăm sóc người bệnh, thân nhân phải được hướng dẫn và áp dụng các biện pháp phòng lây nhiễm như nhân viên y tế.
IV.4. Phòng ngừa cho nhân viên y tế
- Mỗi nhân viên ở khu vực cách ly luôn luôn thực hiện đầy đủ, bảo đảm an toàn các biện pháp phòng lây nhiễm khi tiếp xúc với người bệnh, bệnh phẩm, …
- Giám sát nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc người bệnh, thông báo ngay về trung tâm y tế dự phòng địa phương và Bộ y tế những trường hợp nghi ngờ và mắc.
IV.5. Xử lý người bệnh tử vong: theo quy định bệnh truyền nhiễm nhóm A
- Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ, phải khử khuẩn bằng các hóa chất: cloramin B, formalin. Chuyển đến nơi chôn cất hay hỏa táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng qui trình phòng lây nhiễm.
- Trong 24 giờ sau tử vong, phải hỏa táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hỏa táng.
IV.6. dự phòng bằng thuốc kháng virus:
- Đối tượng: nhân viên y tế và những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân nhiễm cúm A/H5N1, A/H7N9, MERSCoV không sử dụng hoặc sử dụng không đúng cách các phương tiện bảo hộ lao động.
- Liều dùng: Oseltamivir 75mg, 1 viên/ ngày × 7 ngày.