Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hơn 23 năm công tác HIV
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
Viêm gan siêu vi (VGSV) là tất cả những biểu hiện lâm sàng do nhiều loại siêu vi có ái tính với tế bào gan gây ra hội chứng viêm và hoại tử.
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và biến đổi xét nghiệm, VGSV được chia làm 2 loại:
- VGSV cấp: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài không quá 6 tháng.
- VGSV mạn: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài trên 6 tháng.
Hiện nay, có nhiều loại siêu vi gây viêm gan nguyên phát, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới có thể xác định được HAV, HBV, HCV và HEV.
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
- Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.
- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh.
I.1.2. Lâm sàng:
Khoảng 70 - 80% bênh nhân không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.
Bệnh nhân có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau :
- Không sốt hoặc sốt nhẹ.
- Mệt mỏi, uể oải.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải.
- Vàng mắt, vàng da, tiểu vàng.
- Gan to và đau.
Nếu bệnh nặng, diễn tiến tối cấp, có thể rối loạn tri giác, xuất huyết da niêm, gan teo nhỏ…
I.1.3. Cận lâm sàng
AST (SGOT) và ALT (SGPT) gia tăng, gấp 2 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường (ULN). Thông thường, AST và ALT có thể tăng từ 5 - 10 lần, có khi > 20 lần ULN.
I.2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm huyết thanh và được thực hiện lần lượt như sau:
- Trước tiên nên làm các xét nghiệm Anti-HAV IgM, Anti-HBc IgM và HBsAg
+ Anti-HAV IgM (+): VGSV A cấp.
+ Anti-HBc IgM (+): VGSV B cấp.
+ HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B cấp (có thể là người mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn).
- Sau đó, nếu HBsAg (-), Anti-HAV IgM (-) và Anti-HBc IgM (–), chẩn đoán tạm thời là VGSV cấp không A - không B và làm tiếp Anti-HCV và Anti-HEV IgM.
+ Anti-HEV IgM (+): VGSV E cấp.
+ Anti-HCV (+) và có thêm bằng chứng về chuyển huyết thanh Anti-HCV (-) sang (+) trong vòng 6 tháng thì kết luận là VGSV C cấp. Trường hợp Anti-HCV (–), có thể làm lại xét nghiệm Anti-HCV sau 2 đến 4 tuần hoặc HCV RNA hoặc HCV- Ag để xác định chẩn đoán.
II. ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân nghi ngờ VGSV cấp có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện để theo dõi và điều trị:
- Trụy tim mạch.
- Rối loạn tri giác.
- Rối loạn hô hấp.
- Xuất huyết.
- Nôn nhiều.
- Không ăn uống được.
- Sốt cao.
- Vàng da niêm với bilirubin toàn phần tăng trên 10 lần giá trị bình thường.
- AST hoặc ALT tăng cao trên 10 lần giá trị bình thường.
- Cần loại trừ các bệnh lý nội, ngoại khoa có vàng da niêm.
II.1. Chế độ ăn uống:
- Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ.
- Không bia rượu.
Không kiêng ăn thái quá. Nên ăn những thức ăn dễ tiêu hóa, khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều lần, mỗi lần một ít. Nên dùng bữa ăn chính vào lúc sáng và trưa, ăn nhẹ vào chiều, tối.
II.2. Sử dụng thuốc
- Hạn chế các loại thuốc có thể gây viêm gan nặng hơn, không dùng corticoid, cẩn thận khi sử dụng phenobarbital, thuốc kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin, …
- Vitamin K[SUB]1[/SUB]: 10 mg/ngày tiêm bắp, 3-5 ngày khi prothrombin giảm < 60%.
- Các loại thuốc: Silymarin, Biphenyl dimethyl dicarboxylat,...có tác dụng làm giảm transaminases, cải thiện triệu chứng lâm sàng, có thể xem xét sử dụng.
- Đối với VGSV B cấp diễn tiến nặng có biểu hiện bệnh não do gan, Bilirubin >170ųmol/dL, INR >1,6 hoặc tối cấp (tình trạng nặng hơn, suy thận, hôn mê, xuất huyết da niêm, gan teo,...cần chăm sóc hồi sức tích cực), xem xét dùng Lamivudine (LAM) 100 mg/ngày hoặc Entecavir (ETV) 0,5 mg/ngày hoặc Tenofovir (TDF) 300 mg/ngày.
- Đối với VGSV C cấp: Peg-interferon (Peg-IFN) alfa 2a/2b hoặc interferon (IFN) alfa.
+ Bắt đầu điều trị sau 8 tuần sau có triệu chứng đầu tiên hay sau 12 tuần mà
HCVRNA vẫn còn trên ngưỡng phát hiện (50 IU/ml).
+ Liều: Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg-IFN alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần.
+ Thời gian: 24 tuần.
II.3. Nghỉ ngơi
- Không cần thiết nghỉ ngơi tuyệt đối và hoàn toàn tại giường nhưng làm việc nặng, gắng sức làm cho bệnh diễn tiến phức tạp và kéo dài.
- Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da-mắt và transaminases < 2 lần ULN.
- Không nên lao động nặng, gắng sức ít nhất là 3 tháng kể từ khi hết giai đoạn nghỉ ngơi.
II.4. Theo dõi thường xuyên về lâm sàng và xét nghiệm
II.4.1. Về lâm sàng
Diễn tiến của vàng da - mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác…
II.4.2. Về xét nghiệm
- AST và ALT hàng tuần cho đến khi < 2 lần ULN, sau đó mỗi tháng một lần, ít nhất trong 6 tháng.
- Đối với VGSV B cấp, cần xét nghiệm thêm HBsAg, Anti-HBs, mỗi 3 tháng. Nếu HBsAg (-), Anti-HBs (+), Anti-HBc IgM (-): bệnh nhân VGSV B cấp khỏi bệnh.
- Đối với VGSV C cấp, cần xét nghiệm thêm HCV RNA mỗi 3 tháng trong 6 tháng đầu.
- Prothrombin trong các thể nặng.
- Siêu âm bụng để phát hiện các bệnh gây tắc mật.
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và biến đổi xét nghiệm, VGSV được chia làm 2 loại:
- VGSV cấp: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài không quá 6 tháng.
- VGSV mạn: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài trên 6 tháng.
Hiện nay, có nhiều loại siêu vi gây viêm gan nguyên phát, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới có thể xác định được HAV, HBV, HCV và HEV.
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
- Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.
- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh.
I.1.2. Lâm sàng:
Khoảng 70 - 80% bênh nhân không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.
Bệnh nhân có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau :
- Không sốt hoặc sốt nhẹ.
- Mệt mỏi, uể oải.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải.
- Vàng mắt, vàng da, tiểu vàng.
- Gan to và đau.
Nếu bệnh nặng, diễn tiến tối cấp, có thể rối loạn tri giác, xuất huyết da niêm, gan teo nhỏ…
I.1.3. Cận lâm sàng
AST (SGOT) và ALT (SGPT) gia tăng, gấp 2 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường (ULN). Thông thường, AST và ALT có thể tăng từ 5 - 10 lần, có khi > 20 lần ULN.
I.2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm huyết thanh và được thực hiện lần lượt như sau:
- Trước tiên nên làm các xét nghiệm Anti-HAV IgM, Anti-HBc IgM và HBsAg
+ Anti-HAV IgM (+): VGSV A cấp.
+ Anti-HBc IgM (+): VGSV B cấp.
+ HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B cấp (có thể là người mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn).
- Sau đó, nếu HBsAg (-), Anti-HAV IgM (-) và Anti-HBc IgM (–), chẩn đoán tạm thời là VGSV cấp không A - không B và làm tiếp Anti-HCV và Anti-HEV IgM.
+ Anti-HEV IgM (+): VGSV E cấp.
+ Anti-HCV (+) và có thêm bằng chứng về chuyển huyết thanh Anti-HCV (-) sang (+) trong vòng 6 tháng thì kết luận là VGSV C cấp. Trường hợp Anti-HCV (–), có thể làm lại xét nghiệm Anti-HCV sau 2 đến 4 tuần hoặc HCV RNA hoặc HCV- Ag để xác định chẩn đoán.
II. ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân nghi ngờ VGSV cấp có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện để theo dõi và điều trị:
- Trụy tim mạch.
- Rối loạn tri giác.
- Rối loạn hô hấp.
- Xuất huyết.
- Nôn nhiều.
- Không ăn uống được.
- Sốt cao.
- Vàng da niêm với bilirubin toàn phần tăng trên 10 lần giá trị bình thường.
- AST hoặc ALT tăng cao trên 10 lần giá trị bình thường.
- Cần loại trừ các bệnh lý nội, ngoại khoa có vàng da niêm.
II.1. Chế độ ăn uống:
- Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ.
- Không bia rượu.
Không kiêng ăn thái quá. Nên ăn những thức ăn dễ tiêu hóa, khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều lần, mỗi lần một ít. Nên dùng bữa ăn chính vào lúc sáng và trưa, ăn nhẹ vào chiều, tối.
II.2. Sử dụng thuốc
- Hạn chế các loại thuốc có thể gây viêm gan nặng hơn, không dùng corticoid, cẩn thận khi sử dụng phenobarbital, thuốc kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin, …
- Vitamin K[SUB]1[/SUB]: 10 mg/ngày tiêm bắp, 3-5 ngày khi prothrombin giảm < 60%.
- Các loại thuốc: Silymarin, Biphenyl dimethyl dicarboxylat,...có tác dụng làm giảm transaminases, cải thiện triệu chứng lâm sàng, có thể xem xét sử dụng.
- Đối với VGSV B cấp diễn tiến nặng có biểu hiện bệnh não do gan, Bilirubin >170ųmol/dL, INR >1,6 hoặc tối cấp (tình trạng nặng hơn, suy thận, hôn mê, xuất huyết da niêm, gan teo,...cần chăm sóc hồi sức tích cực), xem xét dùng Lamivudine (LAM) 100 mg/ngày hoặc Entecavir (ETV) 0,5 mg/ngày hoặc Tenofovir (TDF) 300 mg/ngày.
- Đối với VGSV C cấp: Peg-interferon (Peg-IFN) alfa 2a/2b hoặc interferon (IFN) alfa.
+ Bắt đầu điều trị sau 8 tuần sau có triệu chứng đầu tiên hay sau 12 tuần mà
HCVRNA vẫn còn trên ngưỡng phát hiện (50 IU/ml).
+ Liều: Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg-IFN alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần.
+ Thời gian: 24 tuần.
II.3. Nghỉ ngơi
- Không cần thiết nghỉ ngơi tuyệt đối và hoàn toàn tại giường nhưng làm việc nặng, gắng sức làm cho bệnh diễn tiến phức tạp và kéo dài.
- Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da-mắt và transaminases < 2 lần ULN.
- Không nên lao động nặng, gắng sức ít nhất là 3 tháng kể từ khi hết giai đoạn nghỉ ngơi.
II.4. Theo dõi thường xuyên về lâm sàng và xét nghiệm
II.4.1. Về lâm sàng
Diễn tiến của vàng da - mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác…
II.4.2. Về xét nghiệm
- AST và ALT hàng tuần cho đến khi < 2 lần ULN, sau đó mỗi tháng một lần, ít nhất trong 6 tháng.
- Đối với VGSV B cấp, cần xét nghiệm thêm HBsAg, Anti-HBs, mỗi 3 tháng. Nếu HBsAg (-), Anti-HBs (+), Anti-HBc IgM (-): bệnh nhân VGSV B cấp khỏi bệnh.
- Đối với VGSV C cấp, cần xét nghiệm thêm HCV RNA mỗi 3 tháng trong 6 tháng đầu.
- Prothrombin trong các thể nặng.
- Siêu âm bụng để phát hiện các bệnh gây tắc mật.