Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hơn 23 năm công tác HIV
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
II.1. Chẩn đoán
II.1.1. Dịch tễ: giống như VGSV B mạn.
II.1.2. Lâm sàng: giống như VGSV B mạn.
II.1.3. Cận lâm sàng
- AST/ALT gia tăng và kéo dài > 6 tháng.
- Anti-HCV (+).
- HCVRNA trên ngưỡng phát hiện (15 IU/ml).
Trước điều trị cần thực hiện các xét nghiệm:
- Xác định Genotype.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng gan: Taux de prothrombin, INR; Albumin/máu,...
- Xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinnin/máu, độ lọc cầu thận, ANA, T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV, HBsAg,...
- Đánh giá tình trạng xơ hóa gan (sinh thiết gan, hoặc Fibrotest, hoặc Fibroscan, hoặc APRI, FIB-4).
- Nên thực hiện xét nghiệm xác định SNP rs12979860 của gien IL28B nhằm giúp tiên lượng kết quả điều trị.
II.2. Điều trị
II.2.1. Chỉ định điều trị: Bệnh nhân có các biểu hiện sau:
- Anti-HCV (+).
- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện.
- Gan còn bù (không báng bụng, prothrombin bình thường…).
2.2.2. Chống chỉ định:
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
- Trẻ em < 3 tuổi và phụ nữ mang thai.
- Có bệnh tự miễn.
- Có bệnh tuyến giáp.
- Có dấu hiệu suy nhược thần kinh, trầm cảm nặng.
- Các bệnh nội khoa nặng không kiểm soát được: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch vành, *** tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn, ...
- Xơ gan mất bù.
- Tiền sử dị ứng với thuốc điều trị.
- Ghép tạng đặc.
- Thận trọng: người > 70 tuổi , trẻ em 3-17 tuổi.
II.2.3. Phác đồ điều trị
Trước khi dùng thuốc, cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành của phác đồ điều trị cho bệnh nhân và gia đình.
II.2.2.1. Phác đồ điều trị chuẩn
Peg-IFN alfa 2a/2b + Ribavirin (RBV).
- VGSV C do HCV genotype 1, 4, 6:
+ Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần, tiêm dưới da bụng + RBV 15mg/kg/ngày.
+ Peg-IFN alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần, tiêm dưới da bụng + RBV 15mg/kg/ngày.
+ Thời gian dùng thuốc: 48 tuần
- VGSV C do HCV genotype 2,3:
+ Peg-IFN alfa 2a và 2b giống như trên.
+ Ribavirin 800 mg/ngày.
+ Thời gian dùng thuốc: 24 tuần. Nếu không đạt RVR, thời gian điều trị nên là 48 tuần.
* Lưu ý:
- Ngưỡng phát hiện HCV RNA trong chỉ định điều trị, theo dõi, đánh giá đáp ứng virus của phác đồ điều trị chuẩn là 50 IU/ml.
- Nếu không có điều kiện điều trị với phác đồ chuẩn, có thể sử dụng:
+ IFN alfa 2a/2b, liều 3 MUI/lần, 3 lần/tuần + RBV 800 - 1200 mg/ngày.
+ Thời gian điều trị:
. 6 tháng đối với HCV genotype 2, 3.
. 12 tháng đối với HCV genotype 1, 4, 6.
- Trẻ em > 3 tuổi, có thể điều trị bằng Interferon alfa 2a hoặc 2b 3 MUI/m[SUP]2[/SUP] cơ thể/lần, 3 lần/tuần, hoặc Peg-Interferon alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần hoặc Peg-Interferon alfa 2a liều 180 mcg/1,73 m[SUP]2[/SUP]/tuần (trẻ ≥ 5 tuổi), phối hợp với Ribavirin 15 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị: như người lớn.
- Cần lưu ý tác dụng bất lợi của Interferon (hội chứng giống cúm, rối loạn tâm thần, trầm cảm, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, co giật, viêm võng mạc, bệnh tự miễn, rối loạn chức năng tuyến giáp, rối loạn hô hấp và tim mạch, …) và Ribavirin (thiếu máu, dị dạng bào thai, suy thận, rối loạn tim mạch…).
- Bệnh nhân béo phì, gan nhiễm mỡ, tiểu đường cần lưu ý biện pháp giảm cân, kiểm soát đường huyết.
- Trường hợp đồng nhiễm HCV/HIV; chỉ định điều trị VGSV C khi CD4 >200 tế
bào/mm[SUP]3[/SUP] và lưu ý độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV-DDI.
- Đồng nhiễm HBV/HCV, dùng Peg-IFN alfa 2a/2b và RBV (như điều trị VGSV C).
- Thất bại điều trị (không đạt EVR hoặc không đáp ứng điều trị):
+ Nếu điều trị trước không theo phác đồ chuẩn: điều trị lại với phác đồ chuẩn.
+ Nếu điều trị trước theo phác đồ chuẩn: không khuyến cáo dùng lại phác đồ chuẩn. Điều trị lại với phác đồ điều trị 3 thuốc.
- Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.
II.2.2.2. Phác đồ điều trị 3 thuốc:
Telaprevir/Boceprevir + Peg-IFN + RBV.
- Chỉ định:
+ VGSV C mạn genotype 1 đã điều trị với Peg-IFN + RBV nhưng bị tái phát, đáp ứng một phần, không đáp ứng.
+ VGSV C mạn genotype 1 chưa điều trị, có thể xem xét điều trị theo yêu cầu.
- Liều lượng và cách dùng:
+ Lưu ý:
. Ngưỡng phát hiện HCV RNA sử dụng trong điều trị phác đồ 3 thuốc là 15 IU/ml.
. Biến cố bất lợi thiếu máu khi điều trị với các phác đồ 3 thuốc có TVR, BOC thường gặp hơn so với phác đồ chuẩn.
II.2.2.3. Phác đồ điều trị khác:
Các phác đồ có Sofosbuvir, Simeprevir và các thuốc DAAs (direct-acting antivirals) khác có thể sử dụng sau khi được hội chẩn với chuyên khoa theo quy định.
II.2.3. Theo dõi
II.2.3.1. Trong khi điều trị:
- Theo dõi mỗi 4 tuần: lâm sàng, công thức máu, transaminases, creatinin máu, độ lọc cầu thận (khi cần).
- Chú ý giảm liều RBV và Peg IFN trong các trường hợp sau:
+ Hemoglobin (Hb) giảm:
. Nếu Hb 8,5 - < 10 g/dl: dùng thêm Erythropoietin, Darbepoetin (liều Erythropoietin có thể dùng 4.000 - 40.000 đơn vị/tuần, tiêm dưới da) và/hoặc giảm 200 mg RBV liều trong ngày. Đánh giá lại sau mỗi tuần để điều chỉnh liều RBV cho phù hợp. Không khuyến cáo sử dụng liều RBV < 600mg/ngày.
. Nếu Hb < 8,5 g/dl: ngưng RBV.
+ Bạch cầu (BC) giảm:
. Nếu BC < 1.5000/ mm[SUP]3[/SUP] hoặc Neutrophil < 750/mm[SUP]3[/SUP]
§ Peg-IFN alfa 2 a giảm liều: 135 µg/tuần.
§ Peg-IFN alfa 2 b giảm liều: 1 µg/kg/tuần. Có thể giảm còn 0,5 µg/kg/tuần.
. Nếu BC <1.000/ mm[SUP]3[/SUP] hoặc Neutrophil < 500/mm[SUP]3[/SUP] : ngưng điều trị.
. Có thể dùng thêm GSF 300 mcg/lần (khi bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 800/mm[SUP]3[/SUP]).
[SUP]+ [/SUP]Tiểu cầu (TC) giảm:
. Nếu TC <50.000/mm[SUP]3[/SUP] :
§ Peg-IFN alfa 2 a giảm liều: 90 µg/tuần.
§ Peg-IFN alfa 2 b giảm liều: 1 µg/kg/tuần.
. Nếu TC < 25.000/mm[SUP]3[/SUP]: ngưng điều trị.
+ Nếu Neutrophil hoặc tiểu cầu tăng lên: có thể điều trị lại với Peg IFN alfa.
- Theo dõi chức năng tuyến giáp (FT4, TSH), tỷ lệ Prothrombin, AFP, Ferritin mỗi 3-6 tháng.
- Đo tải lượng HCV RNA tuần 4, 12, 24, 48 của điều trị và sau ngừng thuốc 24 tuần.
Nếu phác đồ điều trị có BOC, cần thực hiện xét nghiệm này ở tuần điều trị 8.
- Khám chuyên khoa tâm thần, đo ECG, chụp X quang phổi khi có dấu hiệu gợi ý.
- Khuyến cáo không mang thai hoặc làm người khác có thai trong suốt thời gian điều trị và ít nhất là 6 tháng sau khi ngưng thuốc.
II.2.3.2. Sau khi ngưng điều trị:
Tiếp tục theo dõi lâm sàng, transaminase mỗi 3 – 6 tháng; HCV RNA mỗi 6 tháng kéo dài ít nhất 2 năm.
II.2.3.3. Các xét nghiệm đánh giá, theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan:
- Công thức máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho các trường hợp VGSV C mạn chưa điều trị, trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị với thuốc kháng siêu vi.
- Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc AFP tăng cao bất thường (> 400 ng/ml) cần khảo sát thêm CT Scan bụng cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng.
- Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị (dù đạt SRV).
III. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ: tương tự VGSV cấp và tùy theo diễn tiến lâm sàng.
II.1.1. Dịch tễ: giống như VGSV B mạn.
II.1.2. Lâm sàng: giống như VGSV B mạn.
II.1.3. Cận lâm sàng
- AST/ALT gia tăng và kéo dài > 6 tháng.
- Anti-HCV (+).
- HCVRNA trên ngưỡng phát hiện (15 IU/ml).
Trước điều trị cần thực hiện các xét nghiệm:
- Xác định Genotype.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng gan: Taux de prothrombin, INR; Albumin/máu,...
- Xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinnin/máu, độ lọc cầu thận, ANA, T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV, HBsAg,...
- Đánh giá tình trạng xơ hóa gan (sinh thiết gan, hoặc Fibrotest, hoặc Fibroscan, hoặc APRI, FIB-4).
- Nên thực hiện xét nghiệm xác định SNP rs12979860 của gien IL28B nhằm giúp tiên lượng kết quả điều trị.
II.2. Điều trị
II.2.1. Chỉ định điều trị: Bệnh nhân có các biểu hiện sau:
- Anti-HCV (+).
- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện.
- Gan còn bù (không báng bụng, prothrombin bình thường…).
2.2.2. Chống chỉ định:
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
- Trẻ em < 3 tuổi và phụ nữ mang thai.
- Có bệnh tự miễn.
- Có bệnh tuyến giáp.
- Có dấu hiệu suy nhược thần kinh, trầm cảm nặng.
- Các bệnh nội khoa nặng không kiểm soát được: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch vành, *** tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn, ...
- Xơ gan mất bù.
- Tiền sử dị ứng với thuốc điều trị.
- Ghép tạng đặc.
- Thận trọng: người > 70 tuổi , trẻ em 3-17 tuổi.
II.2.3. Phác đồ điều trị
Trước khi dùng thuốc, cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành của phác đồ điều trị cho bệnh nhân và gia đình.
II.2.2.1. Phác đồ điều trị chuẩn
Peg-IFN alfa 2a/2b + Ribavirin (RBV).
- VGSV C do HCV genotype 1, 4, 6:
+ Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần, tiêm dưới da bụng + RBV 15mg/kg/ngày.
+ Peg-IFN alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần, tiêm dưới da bụng + RBV 15mg/kg/ngày.
+ Thời gian dùng thuốc: 48 tuần
- VGSV C do HCV genotype 2,3:
+ Peg-IFN alfa 2a và 2b giống như trên.
+ Ribavirin 800 mg/ngày.
+ Thời gian dùng thuốc: 24 tuần. Nếu không đạt RVR, thời gian điều trị nên là 48 tuần.
| Đánh giá đáp ứng vi rút | |
| | |
| Điều trị với Peg IFN + RBV | |
| - Đáp ứng vi rút nhanh – RVR (Rapid Virological response) | HCV RNA âm sau 4 tuần điều trị. |
| - Đáp ứng vi rút sớm - EVR (Early Virological Response): | Đánh giá sau 12 tuần điều trị |
| * Đáp ứng sớm hoàn toàn (cEVR) | HCV RNA âm. |
| * Đáp ứng sớm một phần (pEVR): | HCV RNA giảm > 2 log10 |
| - Đáp ứng khi kết thúc điều trị - ETR (End TreatmETV Response | HCV RNA âm khi kết thúc điều trị |
| - Đáp ứng vi rút bền vững - SVR (Sustained Virological Response) | HCV RNA âm 24 tuần ngừng trị. |
| - Bùng phát: | HCV RNA tăng cao khi đang điều trị. |
| - Tái phát: | HCV RNA tăng lại sau ngừng điều trị |
| - Không đáp ứng: | HCV RNA dương sau 24 tuần điều trị |
| | |
| Điều trị với Peg IFN + RBV + TVR | |
| - Đáp ứng vi rút nhanh, rộng – e RVR (Extended RVR) | HCV RNA âm sau tuần 4 và tuần 12 điều trị |
| Điều trị với Peg IFN + RBV + BOC | |
| - Đáp ứng sớm – ER (Early Response) | HCV RNA âm sau 8 tuần điều trị |
| - Đáp ứng trễ - LR (Late Response) | HCV RNA dương tuần 8, âm ở tuần 12 |
* Lưu ý:
- Ngưỡng phát hiện HCV RNA trong chỉ định điều trị, theo dõi, đánh giá đáp ứng virus của phác đồ điều trị chuẩn là 50 IU/ml.
- Nếu không có điều kiện điều trị với phác đồ chuẩn, có thể sử dụng:
+ IFN alfa 2a/2b, liều 3 MUI/lần, 3 lần/tuần + RBV 800 - 1200 mg/ngày.
+ Thời gian điều trị:
. 6 tháng đối với HCV genotype 2, 3.
. 12 tháng đối với HCV genotype 1, 4, 6.
- Trẻ em > 3 tuổi, có thể điều trị bằng Interferon alfa 2a hoặc 2b 3 MUI/m[SUP]2[/SUP] cơ thể/lần, 3 lần/tuần, hoặc Peg-Interferon alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần hoặc Peg-Interferon alfa 2a liều 180 mcg/1,73 m[SUP]2[/SUP]/tuần (trẻ ≥ 5 tuổi), phối hợp với Ribavirin 15 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị: như người lớn.
- Cần lưu ý tác dụng bất lợi của Interferon (hội chứng giống cúm, rối loạn tâm thần, trầm cảm, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, co giật, viêm võng mạc, bệnh tự miễn, rối loạn chức năng tuyến giáp, rối loạn hô hấp và tim mạch, …) và Ribavirin (thiếu máu, dị dạng bào thai, suy thận, rối loạn tim mạch…).
- Bệnh nhân béo phì, gan nhiễm mỡ, tiểu đường cần lưu ý biện pháp giảm cân, kiểm soát đường huyết.
- Trường hợp đồng nhiễm HCV/HIV; chỉ định điều trị VGSV C khi CD4 >200 tế
bào/mm[SUP]3[/SUP] và lưu ý độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV-DDI.
- Đồng nhiễm HBV/HCV, dùng Peg-IFN alfa 2a/2b và RBV (như điều trị VGSV C).
- Thất bại điều trị (không đạt EVR hoặc không đáp ứng điều trị):
+ Nếu điều trị trước không theo phác đồ chuẩn: điều trị lại với phác đồ chuẩn.
+ Nếu điều trị trước theo phác đồ chuẩn: không khuyến cáo dùng lại phác đồ chuẩn. Điều trị lại với phác đồ điều trị 3 thuốc.
- Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.
II.2.2.2. Phác đồ điều trị 3 thuốc:
Telaprevir/Boceprevir + Peg-IFN + RBV.
- Chỉ định:
+ VGSV C mạn genotype 1 đã điều trị với Peg-IFN + RBV nhưng bị tái phát, đáp ứng một phần, không đáp ứng.
+ VGSV C mạn genotype 1 chưa điều trị, có thể xem xét điều trị theo yêu cầu.
- Liều lượng và cách dùng:
+ Lưu ý:
. Ngưỡng phát hiện HCV RNA sử dụng trong điều trị phác đồ 3 thuốc là 15 IU/ml.
. Biến cố bất lợi thiếu máu khi điều trị với các phác đồ 3 thuốc có TVR, BOC thường gặp hơn so với phác đồ chuẩn.
II.2.2.3. Phác đồ điều trị khác:
Các phác đồ có Sofosbuvir, Simeprevir và các thuốc DAAs (direct-acting antivirals) khác có thể sử dụng sau khi được hội chẩn với chuyên khoa theo quy định.
II.2.3. Theo dõi
II.2.3.1. Trong khi điều trị:
- Theo dõi mỗi 4 tuần: lâm sàng, công thức máu, transaminases, creatinin máu, độ lọc cầu thận (khi cần).
- Chú ý giảm liều RBV và Peg IFN trong các trường hợp sau:
+ Hemoglobin (Hb) giảm:
. Nếu Hb 8,5 - < 10 g/dl: dùng thêm Erythropoietin, Darbepoetin (liều Erythropoietin có thể dùng 4.000 - 40.000 đơn vị/tuần, tiêm dưới da) và/hoặc giảm 200 mg RBV liều trong ngày. Đánh giá lại sau mỗi tuần để điều chỉnh liều RBV cho phù hợp. Không khuyến cáo sử dụng liều RBV < 600mg/ngày.
. Nếu Hb < 8,5 g/dl: ngưng RBV.
+ Bạch cầu (BC) giảm:
. Nếu BC < 1.5000/ mm[SUP]3[/SUP] hoặc Neutrophil < 750/mm[SUP]3[/SUP]
§ Peg-IFN alfa 2 a giảm liều: 135 µg/tuần.
§ Peg-IFN alfa 2 b giảm liều: 1 µg/kg/tuần. Có thể giảm còn 0,5 µg/kg/tuần.
. Nếu BC <1.000/ mm[SUP]3[/SUP] hoặc Neutrophil < 500/mm[SUP]3[/SUP] : ngưng điều trị.
. Có thể dùng thêm GSF 300 mcg/lần (khi bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 800/mm[SUP]3[/SUP]).
[SUP]+ [/SUP]Tiểu cầu (TC) giảm:
. Nếu TC <50.000/mm[SUP]3[/SUP] :
§ Peg-IFN alfa 2 a giảm liều: 90 µg/tuần.
§ Peg-IFN alfa 2 b giảm liều: 1 µg/kg/tuần.
. Nếu TC < 25.000/mm[SUP]3[/SUP]: ngưng điều trị.
+ Nếu Neutrophil hoặc tiểu cầu tăng lên: có thể điều trị lại với Peg IFN alfa.
- Theo dõi chức năng tuyến giáp (FT4, TSH), tỷ lệ Prothrombin, AFP, Ferritin mỗi 3-6 tháng.
- Đo tải lượng HCV RNA tuần 4, 12, 24, 48 của điều trị và sau ngừng thuốc 24 tuần.
Nếu phác đồ điều trị có BOC, cần thực hiện xét nghiệm này ở tuần điều trị 8.
- Khám chuyên khoa tâm thần, đo ECG, chụp X quang phổi khi có dấu hiệu gợi ý.
- Khuyến cáo không mang thai hoặc làm người khác có thai trong suốt thời gian điều trị và ít nhất là 6 tháng sau khi ngưng thuốc.
II.2.3.2. Sau khi ngưng điều trị:
Tiếp tục theo dõi lâm sàng, transaminase mỗi 3 – 6 tháng; HCV RNA mỗi 6 tháng kéo dài ít nhất 2 năm.
II.2.3.3. Các xét nghiệm đánh giá, theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan:
- Công thức máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho các trường hợp VGSV C mạn chưa điều trị, trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị với thuốc kháng siêu vi.
- Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc AFP tăng cao bất thường (> 400 ng/ml) cần khảo sát thêm CT Scan bụng cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng.
- Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị (dù đạt SRV).
III. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ: tương tự VGSV cấp và tùy theo diễn tiến lâm sàng.