Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hơn 23 năm công tác HIV
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang xảy ra dịch tả.
Vùng có nguồn nước (uống, sinh hoạt) kém vệ sinh.
Tiếp xúc với người bệnh tiêu chảy cấp đã xác định hoặc nghi ngờ tả.
I.1.2. Lâm sàng
Thể không điển hình: chỉ tiêu chảy vài lần.
Thể điển hình:
+ Tiêu chảy: đi tiêu ồ ạt, xối xả toàn nước, giống như nước vo gạo, mùi tanh nồng.
+ Không đau bụng, không sốt và thường chỉ ói mửa sau khi đã tiêu chảy nhiều lần (do toan huyết).
+ Vọp bẻ (chuột rút): cơ bắp chân, cơ bụng.
+ Dấu hiệu tiền sốc hoặc sốc với thân thể giá lạnh.
+ Tiểu ít hoặc vô niệu.
+ Thăm khám: biểu hiện mất nước, điện giải trầm trọng.
+ Người lớn: mệt lả, nói thều thào nhưng luôn luôn tỉnh táo. Trẻ em có thể rối loạn tri giác, sốt, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết…
I.1.3. Cận lâm sàng
Dấu hiệu cô đặc máu: dung tích hồng cầu, bạch cầu, hồng cầu tăng.
Rối loạn điện giải (giảm K+, HCO3_), suy thận (BUN và creatinin máu tăng trong trường hợp nặng). Hạ đường huyết thường gặp ở trẻ em nhưng kết quả đường huyết có thể không giảm do cô đặc máu.
Soi phân không có hồng cầu, bạch cầu, có thể thấy phẩy trùng.
I.2. Chẩn đoán xác định
Cấy phân: phát hiện Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139.
Phải lấy phân trước khi điều trị và kết quả cấy phân có thể có sau 24 giờ.
II. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị: Cần điều trị khẩn cấp và báo dịch khi lâm sàng nghi ngờ bệnh tả.
Cách ly bệnh nhân.
Bồi hoàn nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ.
Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn.
II.1. Bồi hoàn nước và điện giải
II.1.1. Đánh giá tình trạng mất nước (theo Quyết định số: 4178/QĐ-BYT)
Theo dõi số lượng nước mất trong thời gian điều trị bằng cách cho bệnh nhân nằm giường lỗ, có bô chứa phân, nước tiểu, chất ói.
II.1.2. Các dung dịch bồi hoàn
Dung dịch uống: oresol (ORS):
+ Chỉ định sử dụng trong mọi trường hợp, cần cho uống sớm, ngay khi bệnh nhân bắt đầu tiêu chảy.
+ Dung dịch ORS: 1 lít nước pha với gói 3,5g NaCl, 2,5g Natri bicarbonat hay 2,9g Natri citrat, 1,5g KCl.
Dung dịch truyền tĩnh mạch: Lactate Ringer’s. Bồi hoàn dịch bằng đường truyền tĩnh mạch cần thiết trong những trường hợp mất nước nặng hoặc chưa mất nước nặng nhưng đe dọa sẽ mất nước nặng (đang tiêu chảy ồ ạt, ói nhiều).
II.1.3. Cách xử trí bù nước - điện giải
Dịch tả nhẹ hoặc trung bình (bệnh nhân chưa có hoặc có mất nước):
+ Bồi hoàn đường uống, số lượng dịch: 5 - 20 ml/kg/ giờ.
+ Lượng nước uống (ml) mỗi 4 giờ = cân nặng (kg) x 75.
+ Cần theo dõi: dấu hiệu khát, số lượng nước tiểu.
+ Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mỗi 4 giờ.
Dịch tả mất nước nặng (có sốc):
+ Nguyên tắc:
. Bệnh nhân phải được bồi hoàn nước điện giải trong thời gian nhanh nhất có thể chịu đựng được, nước nhập bao giờ cũng phải nhiều hơn nước xuất cho đến khi hết dấu mất nước, lúc đó giữ nước xuất và nhập thăng bằng nhau. Không để nước xuất nhiều hơn nước nhập khiến bệnh nhân bị sốc lại.
. Lưu ý bồi hoàn K+ và HCO3- vì các điện giải này trong Lactat Ringer`s thấp hơn nhiều so với trong phân tả.
+ Cần nhanh chóng sử dụng 1-2 đường truyền tĩnh mạch, kim lớn số 18.
+ Dịch truyền chảy nhanh tối đa, 50 – 70 ml/phút cho đến khi mạch cổ tay mạnh, rõ.
+ Có thể uống dung dịch ORS phối hợp 5 ml/kg/giờ.
. Người lớn và trẻ ³ 1 tuổi: 100 ml/kg trong 3 giờ
30 ml/kg trong 30 phút đầu tiên.
70 ml/kg trong 2 giờ 30 tiếp theo.
. Trẻ < 1 tuổi: 100 ml/kg trong 6 giờ
30 ml/kg trong 1 giờ đầu tiên.
70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo.
+ Theo dõi thường xuyên:
. Sau khi truyền 30 ml/kg đầu tiên: mạch cổ tay phải mạnh, rõ. Nếu không, tiếp tục bù dịch nhanh như trên.
. Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mỗi giờ.
. Trẻ em cần đề phòng hạ đường huyết.
II.1.4. Theo dõi
Đánh giá tình trạng bệnh nhân ít nhất mỗi giờ trong thời gian sốc.
Lâm sàng: sinh hiệu, vẻ bề ngoài, tri giác, khát, dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, số lượng nước xuất nhập (tiêu tiểu, chất ói).
Cận lâm sàng: BUN, creatinin máu, ion đồ máu, dự trữ kiềm, cấy phân.
II.2. Kháng sinh
Dùng ưu tiên một trong các thuốc:
+ Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày, Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày.
+ Doxycyclin 300 mg uống 1 liều duy nhất.
+ Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.
+ Tetracyclin 50mg/kg/ngày uống chia 4 lần, trong 3 ngày (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
+ Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày(dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin hoặc Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày. Không dùng các loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột như loperamid, diphenoxylate …
III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
Hết tiêu chảy, hết dấu mất nước.
Tình trạng lâm sàng ổn định. Không biến chứng.
Cấy phân kiểm tra âm tính 3 lần liên tiếp.
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang xảy ra dịch tả.
Vùng có nguồn nước (uống, sinh hoạt) kém vệ sinh.
Tiếp xúc với người bệnh tiêu chảy cấp đã xác định hoặc nghi ngờ tả.
I.1.2. Lâm sàng
Thể không điển hình: chỉ tiêu chảy vài lần.
Thể điển hình:
+ Tiêu chảy: đi tiêu ồ ạt, xối xả toàn nước, giống như nước vo gạo, mùi tanh nồng.
+ Không đau bụng, không sốt và thường chỉ ói mửa sau khi đã tiêu chảy nhiều lần (do toan huyết).
+ Vọp bẻ (chuột rút): cơ bắp chân, cơ bụng.
+ Dấu hiệu tiền sốc hoặc sốc với thân thể giá lạnh.
+ Tiểu ít hoặc vô niệu.
+ Thăm khám: biểu hiện mất nước, điện giải trầm trọng.
+ Người lớn: mệt lả, nói thều thào nhưng luôn luôn tỉnh táo. Trẻ em có thể rối loạn tri giác, sốt, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết…
I.1.3. Cận lâm sàng
Dấu hiệu cô đặc máu: dung tích hồng cầu, bạch cầu, hồng cầu tăng.
Rối loạn điện giải (giảm K+, HCO3_), suy thận (BUN và creatinin máu tăng trong trường hợp nặng). Hạ đường huyết thường gặp ở trẻ em nhưng kết quả đường huyết có thể không giảm do cô đặc máu.
Soi phân không có hồng cầu, bạch cầu, có thể thấy phẩy trùng.
I.2. Chẩn đoán xác định
Cấy phân: phát hiện Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139.
Phải lấy phân trước khi điều trị và kết quả cấy phân có thể có sau 24 giờ.
II. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị: Cần điều trị khẩn cấp và báo dịch khi lâm sàng nghi ngờ bệnh tả.
Cách ly bệnh nhân.
Bồi hoàn nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ.
Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn.
II.1. Bồi hoàn nước và điện giải
II.1.1. Đánh giá tình trạng mất nước (theo Quyết định số: 4178/QĐ-BYT)
| Các dấu hiệu | Mất nước độ 1 Nhẹ | Mất nước độ 2 Trung bình | Mất nước độ 3 Nặng |
| Khát nước | Ít | Vừa | Nhiều |
| Tình trạng da | Bình thường | Khô | Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trũng |
| Mạch | < 100 lần/phút | Nhanh nhỏ (100-120 lần/phút) | Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phút) |
| Huyết áp | Bình thường | < 90 mmHg | Rất thấp, có khi không đo được |
| Nước tiểu | Ít | Thiểu niệu | Vô niệu |
| Tay chân lạnh | Bình thường | Tay chân lạnh | Lạnh toàn thân |
| Lượng nước mất | 5-6% trọng lượng cơ thể | 7-9% trọng lượng cơ thể | Từ 10% trọng lượng cơ thể trở lên |
Theo dõi số lượng nước mất trong thời gian điều trị bằng cách cho bệnh nhân nằm giường lỗ, có bô chứa phân, nước tiểu, chất ói.
II.1.2. Các dung dịch bồi hoàn
Dung dịch uống: oresol (ORS):
+ Chỉ định sử dụng trong mọi trường hợp, cần cho uống sớm, ngay khi bệnh nhân bắt đầu tiêu chảy.
+ Dung dịch ORS: 1 lít nước pha với gói 3,5g NaCl, 2,5g Natri bicarbonat hay 2,9g Natri citrat, 1,5g KCl.
Dung dịch truyền tĩnh mạch: Lactate Ringer’s. Bồi hoàn dịch bằng đường truyền tĩnh mạch cần thiết trong những trường hợp mất nước nặng hoặc chưa mất nước nặng nhưng đe dọa sẽ mất nước nặng (đang tiêu chảy ồ ạt, ói nhiều).
II.1.3. Cách xử trí bù nước - điện giải
Dịch tả nhẹ hoặc trung bình (bệnh nhân chưa có hoặc có mất nước):
+ Bồi hoàn đường uống, số lượng dịch: 5 - 20 ml/kg/ giờ.
+ Lượng nước uống (ml) mỗi 4 giờ = cân nặng (kg) x 75.
+ Cần theo dõi: dấu hiệu khát, số lượng nước tiểu.
+ Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mỗi 4 giờ.
Dịch tả mất nước nặng (có sốc):
+ Nguyên tắc:
. Bệnh nhân phải được bồi hoàn nước điện giải trong thời gian nhanh nhất có thể chịu đựng được, nước nhập bao giờ cũng phải nhiều hơn nước xuất cho đến khi hết dấu mất nước, lúc đó giữ nước xuất và nhập thăng bằng nhau. Không để nước xuất nhiều hơn nước nhập khiến bệnh nhân bị sốc lại.
. Lưu ý bồi hoàn K+ và HCO3- vì các điện giải này trong Lactat Ringer`s thấp hơn nhiều so với trong phân tả.
+ Cần nhanh chóng sử dụng 1-2 đường truyền tĩnh mạch, kim lớn số 18.
+ Dịch truyền chảy nhanh tối đa, 50 – 70 ml/phút cho đến khi mạch cổ tay mạnh, rõ.
+ Có thể uống dung dịch ORS phối hợp 5 ml/kg/giờ.
. Người lớn và trẻ ³ 1 tuổi: 100 ml/kg trong 3 giờ
30 ml/kg trong 30 phút đầu tiên.
70 ml/kg trong 2 giờ 30 tiếp theo.
. Trẻ < 1 tuổi: 100 ml/kg trong 6 giờ
30 ml/kg trong 1 giờ đầu tiên.
70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo.
+ Theo dõi thường xuyên:
. Sau khi truyền 30 ml/kg đầu tiên: mạch cổ tay phải mạnh, rõ. Nếu không, tiếp tục bù dịch nhanh như trên.
. Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mỗi giờ.
. Trẻ em cần đề phòng hạ đường huyết.
II.1.4. Theo dõi
Đánh giá tình trạng bệnh nhân ít nhất mỗi giờ trong thời gian sốc.
Lâm sàng: sinh hiệu, vẻ bề ngoài, tri giác, khát, dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, số lượng nước xuất nhập (tiêu tiểu, chất ói).
Cận lâm sàng: BUN, creatinin máu, ion đồ máu, dự trữ kiềm, cấy phân.
II.2. Kháng sinh
Dùng ưu tiên một trong các thuốc:
+ Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày, Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày.
+ Doxycyclin 300 mg uống 1 liều duy nhất.
+ Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.
+ Tetracyclin 50mg/kg/ngày uống chia 4 lần, trong 3 ngày (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
+ Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày(dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin hoặc Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày. Không dùng các loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột như loperamid, diphenoxylate …
III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
Hết tiêu chảy, hết dấu mất nước.
Tình trạng lâm sàng ổn định. Không biến chứng.
Cấy phân kiểm tra âm tính 3 lần liên tiếp.