Dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) theo phác đồ mới 2019

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế trong Quyết định 5456 ngày 20/11/2019:

Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm
Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) là sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV cho các nhóm đối tượng chưa nhiễm HIV nhưng có nguy cơ nhiễm HIV cao. PrEP có hiệu quả dự phòng HIV cao lên tới 96-99% nếu tuân thủ điều trị tốt. Có hai cách dùng PrEP: PrEP uống hàng ngày và PrEP uống theo tình huống.
1.1. Chỉ định PrEP: cho người lớn hoặc vị thành niên:
- Xét nghiệm HIV âm tính và
- Hỏi tiền sử trong vòng 6 tháng qua có:
+ Có bạn tình nhiễm HIV và chưa đạt ức chế tải lượng HIV hoặc:
+ Quan hệ tình dục trong quần thể có tỷ lệ nhiễm HIV mới/hiện mắc cao và có bất kỳ một trong các yếu tố sau: a) quan hệ tình dục hậu môn hoặc âm đạo không sử dụng bao cao su với hơn 01 bạn tình hoặc b) có tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc đã điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc c) sử dụng PEP hoặc d) có nhu cầu sử dụng PrEP.
1.2. Chống chỉ định sử dụng PrEP
- HIV dương tính
- Độ thanh thải creatinin ước tính < 60 ml/phút
- Có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm HIV cấp hoặc có khả năng mới nhiễm HIV.
- Dị ứng hoặc có chống chỉ định với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ PrEP
Lưu ý:
- Không chỉ định PrEP nếu có phơi nhiễm với HIV trong vòng 72 giờ qua. Đánh giá và kê đơn dự phòng sau phơi nhiễm và sau đó xem xét chỉ định PrEP.
- Không cần chỉ định PrEP khi xét nghiệm tải lượng HIV của bạn tình nhiễm HIV đang điều trị ARV <200 bản sao/ml và tuân thủ tốt.
1.3. Đối tượng sử dụng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm
1.3.1. PrEP uống hàng ngày: chỉ định cho mọi đối tượng theo Chương III, Mục 1.1.
1.3.2. Với PrEP uống theo tình huống:
a) Chỉ định: cho nam quan hệ tình dục đồng giới và:
- Tần suất quan hệ tình dục trung bình dưới 2 lần/tuần
- Đảm bảo được việc dùng PrEP ít nhất là 2 giờ trước khi quan hệ tình dục
- Thích sử dụng PrEP theo tình huống
b) Không sử dụng PrEP theo tình huống cho các trường hợp sau:
- Phụ nữ hoặc người chuyển giới nữ
- Chuyển giới nam có quan hệ tình dục qua đường âm đạo
- Nam quan hệ tình dục với nữ qua đường âm đạo/hậu môn
- Người có viêm gan B mạn tính
- Người tiêm chích ma túy
Lưu ý:
- Cần thảo luận kỹ với khách hàng trước đưa ra quyết định dùng PrEP theo tình huống hay PrEP hàng ngày là phù hợp với họ.
- Lịch khám và theo dõi sử dụng PrEP theo tình huống giống như PrEP hàng ngày.
1.4. Quy trình khám và điều trị dự phòng trước phơi nhiễm

• Bước 1: Sàng lọc đánh giá hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV của khách hàng trong 6 tháng qua.
• Thảo luận với khách hàng về dịch vụ PrEP nếu khách hàng có nguy cơ
• Bước 2. Tư vấn và xét nghiệm HIV:
• - Sử dụng sinh phẩm xét nghiệm nhanh, tốt nhất là sinh phẩm thế hệ thứ tư.
• - Không sử dụng sinh phẩm xét nghiệm bằng dịch miệng hoặc kết quả xét nghiệm HIV do khách hàng tự báo cáo.
• - Nếu kết quả xét nghiệm HIV đã được làm trong vòng 7 ngày trước kể từ khi kê đơn PrEP, khách hàng không cần làm lại xét nghiệm HIV.
• Lưu ý: phải chắc chắn là xét nghiệm HIV âm tính trước khi kê PrEP
• Bước 3. Khai thác tiền sử và khám lâm sàng:
• - Khai thác các triệu chứng giống cúm (biểu hiện của nhiễm HIV cấp tính) trong hai tuần trước đó.
• - Khám phát hiện các triệu chứng nhiễm HIV cấp hoặc viêm gan B cấp.
• - Khám gan, thận và các dấu hiệu, triệu chứng các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
• Lưu ý:
• - Trong trường hợp có hội chứng nhiễm HIV cấp không kê đơn PrEP và xét nghiệm lại HIV sau 1 tháng.
• - Nếu khách hàng có viêm gan B cấp, chuyển khám chuyên khoa và không kê thuốc PrEP.
• Bước 4.Xét nghiệm
• - Creatinine máu
• - HBsAg và anti-HCV
• - XN sàng lọc các bệnh lây truyển qua đường tình dục gồm giang mai, lậu và Chlamydia
• - Thử thai.
• Lưu ý:
• - Khách hàng có thể bắt đầu sử dụng PrEP trong khi chờ kết quả các xét nghiệm trên.
• - Xét nghiệm đo độ thanh thải creatinin và HBsAg là bắt buộc. Tùy theo kết quả xét nghiệm mà có cách xử lý phù hợp. Nếu độ thanh thải Creatinine máu dưới 60ml/phút: không kê PrEP
• - Nếu HBsAg âm tính: khuyến khích khách hàng tiêm phòng viêm gan B;
• - Nếu HBsAg và anti-HCV dương tính mà không có chỉ định điều trị viêm gan, kê thuốc PrEP và phối hợp với thầy thuốc chuyên khoa để theo dõi.
• - Không dùng PrEP theo tình huống nếu khách hàng mắc viêm gan B
• Bước 5.Chỉ định PrEP:
• Khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn của Mục 1.1, Chương III
• Bước 6. Kê đơn và tư vấn:
• - Kê đơn lần đầu: 30 ngày
• - Tư vấn cho khách hàng các nội dung sau:
• + Các tác dụng phụ có thể gặp, đặc biệt là “triệu chứng khi mới dùng thuốc” và cách xử trí triệu chứng
• + Thời gian đạt được hiệu quả bảo vệ kể từ khi uống thuốc PrEP và các biện pháp phòng ngừa khác cần thực hiện trong thời gian này (với khách hàng dùng PrEP hàng ngày)
• + Tuân thủ khi dùng phác đồ PrEP
• + Các biện pháp dự phòng lây truyền các bệnh qua đường tình dục và các biện pháp tránh thai.

1.5. Phác đồ
1.5.1. Thuốc: Các thuốc kháng vi rút sau đây có thể dùng cho PrEP:
- TDF/FTC (300mg/200mg)
- TDF/3TC (300mg/300mg)
- TDF (300mg).
Lưu ý:
+ Đối với PrEP theo tình huống: chỉ sử dụng TDF/FTC
+ TDF chỉ sử dụng khi không có TDF/FTC hoặc TDF/3TC và có thể dùng cho nhóm quan hệ tình dục khác giới.
Chống chỉ định sử dụng thuốc PrEP khi:
- Suy giảm chức năng thận: eCrCL<60ml/phút.
- Dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc.
- Người dưới 35kg.
Lưu ý: TDF/FTC không làm giảm liều hormone giới tính ở những người chuyển giới nữ. Tuy nhiên, hormone nữ có thể làm giảm nồng độ của TDF và FTC (nhưng vẫn ở liều có tác dụng). Tư vấn hỗ trợ tuân thủ điều trị ở nhóm này là rất quan trọng.
1.5.2. Liều dùng:
Với PrEP uống hàng ngày:
- Uống mỗi ngày 01 viên.
- Thời gian đạt hiệu quả bảo vệ tối đa:
+ Đối với người quan hệ tình dục đường âm đạo và nguy cơ lây nhiễm qua đường máu: PrEP chỉ có tác dụng bảo vệ tối đa sau khi sử dụng đủ 21 ngày liên tục.
+ Đối với người nam quan hệ tình dục đồng giới qua hậu môn: hiệu quả tối đa sau 7 ngày uống liên tục hoặc uống 2 liều TDF/FTC trước khi quan hệ tình dục 2 -24 giờ, sau đó uống hàng ngày.
- Thời gian bảo vệ sau lần phơi nhiễm cuối cùng:
+ Đối với người quan hệ tình dục qua đường âm đạo và nguy cơ lây nhiễm qua đường máu: PrEP cần được tiếp tục sử dụng đến hết 28 ngày sau lần phơi nhiễm cuối cùng.
+ Đối với người nam quan hệ tình dục đồng giới qua hậu môn: PrEP cần được tiếp tục sử dụng 2 ngày tiếp theo sau lần quan hệ tình dục cuối cùng.
Với PrEP uống theo tình huống:
Sử dụng thuốc TDF/FTC (300mg/200mg), theo công thức: 2 + 1 + 1
+ Uống 2 viên (liều đầu tiên) trước khi quan hệ tình dục 2 - 24 giờ
+ Uống viên thứ 3: sau 24 giờ so với liều đầu tiên
+ Uống viên thứ 4: sau 48 giờ so với liều đầu tiên.

• 1.6. Theo dõi và tái khám: áp dụng cho cả nhóm dùng PrEP hàng ngày và theo tình huống
• Theo dõi khách hàng sử dụng PrEP để đảm bảo hiệu quả dự phòng và xử trí tác dụng phụ khi cần. Lịch tái khám và các dịch vụ cần cung cấp tại mỗi lần tái khám được tóm tắt trong bảng sau:

• 
  
• Lưu ý: Xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục có thể làm 6 tháng/lần nếu khách hàng không có điều kiện

1.7. Xử trí một số tình huống trong khi sử dụng PrEP
- Người bị viêm gan B mãn tính cần được theo dõi chặt chẽ viêm gan B bùng phát khi ngừng PrEP.
- Khách hàng có độ thanh thải Creatinin <60 ml/phút: vẫn tiếp tục PrEP nhưng xét nghiệm lại sau 1-2 tuần. Nếu vẫn <60 ml/phút, ngừng PrEP.
- Khách hàng đang mang thai/cho con bú: PrEP không chống chỉ định nên cần tiếp tục dùng nếu người phụ nữ vẫn có nguy cơ mắc HIV cao.
- Tác dụng phụ của thuốc: xem Phụ lục 10. Độc tính và xử trí độc tính của các thuốc ARV
- Khách hàng quên uống thuốc:
+ Tư vấn cho khách hàng: uống thuốc ngay khi nhớ ra, không uống quá 2 viên mỗi ngày.
+ Nếu khách hàng quên thuốc từ 7 ngày trở lên, đánh giá lại như khách hàng PrEP mới (Trong trường hợp này không cần phải làm lại xét nghiệm creatinine và HBsAg nếu đã có kết quả trong vòng 6 tháng).
- Hỗ trợ tuân thủ do nhân viên phòng khám và/hoặc nhân viên cộng đồng thực hiện
+ Hướng dẫn sử dụng các công cụ hỗ trợ điều trị (ví dụ: các ứng dụng/nhắc nhở trên thiết bị di động) và gắn việc uống thuốc với các hoạt động hàng ngày của khách hàng
+ Chuyển gửi đến các dịch vụ hỗ trợ tâm lý và xã hội và dịch vụ y tế trong trường hợp cần thiết
+ Thanh thiếu niên và người tiêm chích ma túy có thể cần được hỗ trợ tư vấn nhiều hơn.
- Trường hợp người đang sử dung PrEP có xét nghiệm HIV dương tính: chuyển ngay sang điều trị ARV. Xét nghiệm kiểu gen (nếu có điều kiện) và điều chỉnh phác đồ phù hợp dựa trên kết quả.
- Sử dụng PrEP cho bạn tình/bạn chính âm tính của bệnh nhân nhiễm HIV đang dùng phác đồ bậc 2 và bậc 3 do thất bại điều trị hoặc nghi thất bại điều trị với phác đồ có TDF hoặc TDF/3TC (FTC): không nên kê PrEP mà cần sử dụng các phương pháp dự phòng khác.
1.8. Ngừng sử dụngPrEP

• PrEP có thể ngừng trong các trường hợp sau:
• - Khách hàng không còn nguy cơ nhiễm HIV
• - Khách hàng gặp khó khăn trong tuân thủ điều trị
• Những việc cần làm khi ngừng PrEP:
• - Xét nghiệm HIV
• - Tìm hiểu nguyên nhân ngừng sử dụng PrEP
• - Đánh giá hành vi nguy cơ của khách hàng
• - Ghi nhận tất cả các thông tin trên vào hồ sơ bệnh án
• Đối với người nam quan hệ tình dục đồng giới muốn ngừng PrEP, tư vấn họ cần tiếp tục uống thuốc 2 ngày sau lần phơi nhiễm cuối cùng. Những khách hàng khác cần uống đủ 28 ngày sau lần phơi nhiễm cuối cùng. Người mắc viêm gan B cần được theo dõi tại các cơ sở chuyên khoa.
• 1.9. Chuyển đổi từ PrEP uống hàng ngày sang PrEP theo tình huống và ngược lại ở nam quan hệ tình dục đồng giới

- Nếu khách hàng đang sử dụng PrEP theo tình huống và tiếp tục có QHTD sau ngày đầu tiên, có thể uống một viên mỗi ngày và ngừng PrEP 2 ngày sau lần QHTD cuối cùng.
- Nếu khách hàng đang dùng PrEP hàng ngày có thể chuyển đổi sang PrEP theo tình huống khi tần suất QHTD trung bình từ 1 - 2 lần/tuần và bảo đảm uống được PrEP ít nhất 2 giờ trước khi QHTD.

(Theo hướng dẫn của Bộ Y tế trong Quyết định 5456 ngày 20/11/2019)

Cần tư vấn xử trí phơi nhiễm HIV trong 72 giờ đầu PEP, PrEP hoặc điều trị HIV bằng thuốc ARV có thể liên hệ Phòng khám Hùng Vương - Bác sĩ Bình (ĐT: 08.28.98.08.08) để được Bác sĩ tư vấn miễn phí và có thể chỉ định phác đồ phù hợp cho bạn sau khi có kết quả xét nghiệm HIV, gan, thận. Cần xét nghiệm nhanh HIV, gan, thận trước khi dùng thuốc phơi nhiễm hoặc xét nghiệm theo dõi bệnh có thể liên hệ Phòng xét nghiệm Hùng Vương (ĐT: 0919.809.577). Mọi sự tư vấn trực tiếp tại Phòng xét nghiệm 114/2 Hùng Vương, phường 9, quận 5, TP.HCM đều được miễn phí.