Bác sĩ Bình
Chuyên khoa Truyền nhiễm - Hơn 23 năm công tác HIV
Ban Quản Trị
Phòng Khám Viễn Đông & Lab Viễn Đông: 361/4 Nguyễn Văn Luông, P.12, Q.6, TP.HCM
I. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết Dengue được dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các biểu hiện này khác nhau tùy theo mức độ phân lọai bệnh. Có 3 mức độ phân lọai:
1. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo.
2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
3. Sốt xuất huyết Dengue nặng.
1.1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1.1. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo
- Dấu hiệu lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
+ Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
+ Da sung huyết, phát ban.
+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Thay đổi cận lâm sàng:
+ Số lượng bạch cầu thường giảm.
+ Dung tích hồng cầu bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
+ Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
1.1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn - nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Thay đổi cận lâm sàng :
+ Dung tích hồng cầu tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
(chẩn đoán chắc chắn cần phải có xét nghiệm khẳng định)
1.1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng : bao gồm
1.1.3.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn
- Lạnh đầu chi, da lạnh ẩm.
- Mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc huyết áp không đo được.
- Vật vã; bứt rứt hoặc li bì.
- Tiểu ít.
Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ:
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: mạch nhanh, nhẹ, huyết áp kẹp hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhẹ khó bắt, huyết áp không đo được.
1.1.3.2 Xuất huyết nặng
- Chảy máu mũi nhiều, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và/hoặc phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa hoặc xuất huyết nội tạng. Các biểu hiện xuất huyết này ảnh hưởng đến sinh hiệu, DTHC và đòi hỏi có can thiệp thích hợp.
1.1.3.3 Tổn thương tạng nặng
- Gan: tổn thương gan nặng với AST, ALT ≥ 1000 U/L.
- Thận: suy thận cấp.
- Hệ thần kinh trung ương: rối loạn tri giác.
- Tim: viêm cơ tim, suy tim,
- Suy chức năng các cơ quan khác.
1.2. Chẩn đoán phân biệt
Biểu hiện của bệnh SXHD nhẹ và nặng có thể giống với một số bệnh lý nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, cần chẩn đoán phân biệt:
- Các tình trạng nhiễm siêu vi khác như hội chứng giống cúm (ILI), ...
- Bệnh sốt rét hoặc bệnh thương hàn, bệnh lao trong giai đọan đầu.
- Tình trạng sốc cần phân biệt với sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết tối cấp do Não mô cầu.
- Những bất thường huyết học như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu cần phân biệt với bệnh lý huyết học như bạch cầu cấp, các bệnh lý xuất huyết giảm tiều cầu khác.
- Biểu hiện đau bụng trong giai đoạn nặng cần phân biệt với viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm đường mật.
1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng khẳng định nhiễm siêu vi Dengue:
1.3.1 Xác định hiện diện của siêu vi và các thành phần của siêu vi
- Cấy phân lập siêu vi trong máu: thực hiện trong 3 ngày đầu của bệnh.
- RT-PCR thực hiện trong 5 ngày đầu của bệnh.
- Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh với test nhanh hoặc kỹ thuật ELISA.
1.3.2 Tìm đáp ứng huyết thanh học
- Huyết thanh kép: mẫu lần đầu làm vào ngày 1-5 của bệnh, lần thứ hai vào ngày 10- 14 của bệnh: có chuyển đổi huyết thanh hoặc tăng hiệu giá kháng thể gấp 4 lần (làm bằng kỹ thuật ELISA, hoặc HIA).
- Tìm kháng thể IgM (nhiễm trùng mới) từ ngày thứ 5 trở đi với kỹ thuật MAC ELISA.
- Tìm kháng thể IgG (nhiễm trùng cũ) từ ngày thứ 5 của bệnh với ELISA hoặc HIA.
II. ĐIỀU TRỊ
Không có điều trị đặc hiệu.
2.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị chính: bù nước, điện giải và hạ nhiệt.
Cần xác định ngày bệnh, cần phân độ chính xác và theo dõi diễn tiến để điều chỉnh cách xử trí.
2.2. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo: có thể điều trị ngọai trú
2.2.1 Hạ sốt
- Paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ. (đường uống hoặc nhét hậu môn). Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h. Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
- Nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
2.2.2 Bù dịch sớm bằng đường uống:
Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.
2.2.3 Lưu ý các cơ địa đặc biệt : phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như *** tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.
2.3. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Nhập viện điều trị nội trú. Điều trị như SXH-D.
Một số trường hợp có chỉ định truyền dịch bù nước:
- Không uống được, nôn ói nhiều.
- Có dấu hiệu mất nước.
- Lừ đừ.
- Dung tích hồng cầu tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%. (xem Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo). Có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn ói, ăn uống được, DTHC đã cải thiện.
2.4. Sốt xuất huyết Dengue nặng
- Nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực hoặc phòng bệnh nặng hoặc.
- Cân bệnh nhân. Hiệu chỉnh theo cân nặng lý tưởng dựa vào BMI nếu bệnh nhân béo phì.
2.4.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
2.4.1.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em:
(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD ở trẻ em).
Thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg /giờ. Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại DTHC:
- Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹp, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg/giờ truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg /giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và DTHC.
- Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹp, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg /giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:
+ Nếu sốc cải thiện, DTHC giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu tình trạng sinh hiệu tiếp tục cải thiện và DTHC giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg /giờ, và nếu ổn định hơn thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải 5ml/kg/giờ truyền trong 2-3 giờ.
+ Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.
+ Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà DTHC giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu.
2.4.1.2 Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em
(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD nặng ở trẻ em).
- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.
- Cho thở oxy.
- Truyền dịch trong trường hợp bệnh nhân chưa được xử trí chống sốc:
+ Trường hợp sốc sâu (nhập viện muộn, M=0, HA=0 kéo dài) bơm trực tiếp Lactate Ringer hoặc dung dịch cao phân tử 15-20ml/kg trong 15-30 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch dung dịch cao phân tử với tốc độ 10 ml/kg cân nặng trong vòng 60 phút đầu. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 2 khả năng xảy ra:
à Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹp, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ . Nếu tiếp tục đáp ứng tốt, xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue (phần 2.4.1.1.a).
à Nếu mạch vẫn nhanh, huyết áp còn kẹp (chưa cải thiện): Truyền dung dịch cao phân tử 15 ml/kg /giờ, sau đó xử trí tình huống sử dụng đại phân tử nêu ở phần trên (phần 2.4.1.1.b). Xem xét đo CVP để có phương hướng xử trí.
+ Trường hợp hiệu áp ≤10mmHg: truyền tĩnh mạch dung dịch cao phân tử với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng trong vòng 60 phút đầu, và sau đó đánh giá lại người bệnh (như phần trên).
2.4.1.3. Sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn
(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD ở người lớn)
- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.
- Cho thở oxy.
- Truyền dịch:
+ Khởi phát với dung dịch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với vận tốc 15 ml/kg trong vòng 1giờ. Đánh giá lại người bệnh, có thể có các tình huống sau:
à Nếu có cãi thiện: mạch rõ, huyết áp hết kẹp, đầu chi ấm lại, giảm vận tốc Lactat Ringer hoặc dung dịch mặn đẳng trương 10ml/kg trong một giờ. Nếu tiếp tục cãi thiện, giảm tiếp dịch truyền 6ml/kg/giờ trong 3-4 h, rồi 3ml/kg /giờ trong 7 – 8 giờ, rồi 1,5ml/kg trong những giờ còn lại sao cho đạt đủ 24 giờ truyền dịch.
à Nếu không cãi thiện: mạch nhanh, huyết áp còn kẹp hoặc huyết áp vẫn thấp, đầu chi còn mát: Truyền dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ, và có cãi thiện thì xử trí tình huống sử dụng sử dụng Lactat Ringer như nêu ở phần trên (phần a).
à Nếu trong quá trình đang truyền Lactat Ringer mà bệnh nhân tái sốc: dùng trở lại dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ, và có thể lập lại 1 giờ tiếp theo đó. Nếu bệnh nhân cãi thiện được, quay trở lại cách dùng dung dịch tinh thể như ở phần b, với vận tốc dịch truyền bằng với vận tốc cũ trước khi bệnh nhân vào tái sốc.
à Nếu sau khi truyền đại phân tử liên tục mà không cãi thiện, nên đo CVP và dựa vào Hct để có hướng xử trí. Nếu CVP cao (>12cm H[SUB]2[/SUB]O) và Hct không thay đổi, thì dùng vận mạch. Nếu CVP thấp (< 5cm H[SUB]2[/SUB]O) và Hct thấp , nên xem xét khả năng xuất huyết và xử trí xuất huyết (phần 2.4.2).
2.4.3.2. Những lưu ý khi truyền dịch
- Khi đã sử dụng đại phân tử mà không đáp ứng, đặt catheter đo CVP, test dịch truyền (nếu cần) đánh giá tình trạng thiếu hoặc đủ dịch. Nếu đủ dịch, sử dụng dopamine liều 5-10 mg/kg/phút. Nếu huyết áp chưa cải thiện thì phối hợp dobutamine 5-10 m g/kg/phút.
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường trong nhiều giờ liên tiếp và/hoặc bệnh nhân tiểu nhiều và thời gian truyền dịch đã đủ 24 tiếng. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi bệnh nhân đã bù đủ dịch trong thời gian quy định và Hct đã ở ở mức ổn định.
- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần tổng kết số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính lượng dịch sắp đưa vào.
- Trong trường hợp Hct còn cao hoặc tăng thêm mà huyết động không ổn định thì xem xét chống sốc trở lại. Nếu huyết động ổn định, thì theo dõi sát lâm sàng để có hướng xử trí phù hợp.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và Hct giảm). Để tránh quá tải tuần hòan, dùng lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg/lần (có thề lập lại nhiều lần) dùng uống hoặc TB. Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp hoặc suy tim do quá tải và điều trị thích hợp.
- Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹp nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
- Chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa.
- Trường hợp transaminase tăng đơn thuần không phải là chống chỉ định dùng Lactat Ringer. Thận trọng khi dùng Lactat Ringer trong trường hợp suy gan cấp.
- Nếu huyết áp kẹp, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết.
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
2.4.2 Điều trị xuất huyết nặng
2.4.2.1 Tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
Hạn chế cử động, tránh chấn thương gây chảy máu, không tiêm bắp gây khối máu tụ, hạn chế làm những thủ thuật . Nếu đặt CVC, chọn những vị trí có thể dễ cầm máu nếu bị xuất huyết.
2.4.2.2 Truyền máu và các chế phẩm máu
- Truyền hồng cầu lắng trong trường hợp: sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, DTHC giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).
Liều dùng: 10ml/kg. Vận tốc truyền tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.
- Truyền tiểu cầu khi: khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm[SUP]3[/SUP] kèm theo xuất huyết nặng. Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm[SUP]3[/SUP] nhưng chưa có xuất huyết, có thể xem xét truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.
Liều dùng: 1 khối TC/10kg, truyền nhanh tránh kết chụm tiểu cầu, kiểm tra TC sau 1 giờ, 24 giờ sau truyền.
- Huyết tương tươi: (chứa đầy đủ yếu tố đông máu) Dùng khi BN có RLĐM (XH nặng, PT/APTT kéo dài), liều: 10-15ml/kg, lặp lại sau 24giờ nếu cần (dựa trên lâm sàng và XN đông máu).
- Kết tủa lạnh (giàu yếu tố Fibrinogen): Chỉ định dùng khi Fibrinogen<1g/l + XH nặng. Liều: 8-10 khối, lặp lại sau 24giờ nếu cần (dựa trên lâm sàng và Fibrinogen).
2.4.2.3 Trường hợp có xuất huyết tiêu hóa trên nặng:
- Dùng ức chế thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton TM.
- Nếu nghi ngờ xuất huyết từ ổ loét dạ dày không đáp ứng với điều trị nội khoa, nên hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để xử trí cầm máu.
2.4.2.4 Trường hợp có xuất huyết từ mũi và hầu họng: đặt mèche mũi theo hướng dẫn của chuyên khoa Tai mũi họng.
2.4.3. Điều trị suy tạng nặng
2.4.3.1 Suy gan cấp: không có điều trị đặc hiệu, chỉ xử trí những rối loạn sinh học có thể do ảnh hưởng đến tổn thương gan hoặc do suy gan đưa đến.
- Kiểm soát, duy trì đường huyết 80-120mg%.
- Hạn chế dùng paracetamol.
2.4.3.2 Suy thận cấp:
- Điều trị bảo tồn và lọc máu khi có chỉ định.
2.4.3.3 Tổn thương thần kinh trung ương: chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC.
2.4.3.4 Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
2.4.3.5 Suy hô hấp do quá tải dịch:
- Do quá tải tuần hoàn: Thở oxy hoăc thở CPAP, xem xét dùng lơi tiểu và điều chỉnh tốc độ dịch truyền tùy thuộc lâm sàng.
- Do chèn ép vì tràn dịch màng bụng, màng phổi: cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu tình trạng hô hấp không cải thiện, thực hiện đo áp lực bàng quang, nếu >25cm H2O xem xét chỉ định chọc tháo dịch màng bụng.
2.4.4 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 30 phút-60 phút một lần. Đo DTHC mỗi 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó mỗi 4 giờ hoặc 6 giờ nếu tình trạng sốc ổn định. Kiểm tra DTHC tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Tình trạng sốc được theo dõi tối thiểu là 24 giờ, có thể kéo dài đến 48giờ hoặc hơn.
- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ. Đo lượng nước tiểu mỗi 8 – 12 giờ.
- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
- Theo dõi tình trạng xuất huyết da niêm, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết những nơi tiêm chích, hoặc làm phẩu thuật. Đánh giá mức độ nặng của các biểu hiện xuất huyết để xử trí thích hợp.
2.5. TIÊU CHUẨN RA VIỆN:
- Lâm sàng ổn, sinh hiệu ổn định > 48 giờ.
[SUB]- [/SUB]Tiểu cầu > 50 000/mm[SUP]3[/SUP].
Phụ lục:
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONGSXH-D CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH-D Ở TRẺ EM
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONGSỐC SXH-D NẶNG Ở TRẺ EM
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH-D NGƯỜI LỚN
Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết Dengue được dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các biểu hiện này khác nhau tùy theo mức độ phân lọai bệnh. Có 3 mức độ phân lọai:
1. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo.
2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
3. Sốt xuất huyết Dengue nặng.
1.1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1.1. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo
- Dấu hiệu lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
+ Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
+ Da sung huyết, phát ban.
+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Thay đổi cận lâm sàng:
+ Số lượng bạch cầu thường giảm.
+ Dung tích hồng cầu bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
+ Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
1.1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn - nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Thay đổi cận lâm sàng :
+ Dung tích hồng cầu tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
(chẩn đoán chắc chắn cần phải có xét nghiệm khẳng định)
1.1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng : bao gồm
1.1.3.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn
- Lạnh đầu chi, da lạnh ẩm.
- Mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc huyết áp không đo được.
- Vật vã; bứt rứt hoặc li bì.
- Tiểu ít.
Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ:
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: mạch nhanh, nhẹ, huyết áp kẹp hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhẹ khó bắt, huyết áp không đo được.
1.1.3.2 Xuất huyết nặng
- Chảy máu mũi nhiều, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và/hoặc phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa hoặc xuất huyết nội tạng. Các biểu hiện xuất huyết này ảnh hưởng đến sinh hiệu, DTHC và đòi hỏi có can thiệp thích hợp.
1.1.3.3 Tổn thương tạng nặng
- Gan: tổn thương gan nặng với AST, ALT ≥ 1000 U/L.
- Thận: suy thận cấp.
- Hệ thần kinh trung ương: rối loạn tri giác.
- Tim: viêm cơ tim, suy tim,
- Suy chức năng các cơ quan khác.
1.2. Chẩn đoán phân biệt
Biểu hiện của bệnh SXHD nhẹ và nặng có thể giống với một số bệnh lý nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, cần chẩn đoán phân biệt:
- Các tình trạng nhiễm siêu vi khác như hội chứng giống cúm (ILI), ...
- Bệnh sốt rét hoặc bệnh thương hàn, bệnh lao trong giai đọan đầu.
- Tình trạng sốc cần phân biệt với sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết tối cấp do Não mô cầu.
- Những bất thường huyết học như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu cần phân biệt với bệnh lý huyết học như bạch cầu cấp, các bệnh lý xuất huyết giảm tiều cầu khác.
- Biểu hiện đau bụng trong giai đoạn nặng cần phân biệt với viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm đường mật.
1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng khẳng định nhiễm siêu vi Dengue:
1.3.1 Xác định hiện diện của siêu vi và các thành phần của siêu vi
- Cấy phân lập siêu vi trong máu: thực hiện trong 3 ngày đầu của bệnh.
- RT-PCR thực hiện trong 5 ngày đầu của bệnh.
- Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh với test nhanh hoặc kỹ thuật ELISA.
1.3.2 Tìm đáp ứng huyết thanh học
- Huyết thanh kép: mẫu lần đầu làm vào ngày 1-5 của bệnh, lần thứ hai vào ngày 10- 14 của bệnh: có chuyển đổi huyết thanh hoặc tăng hiệu giá kháng thể gấp 4 lần (làm bằng kỹ thuật ELISA, hoặc HIA).
- Tìm kháng thể IgM (nhiễm trùng mới) từ ngày thứ 5 trở đi với kỹ thuật MAC ELISA.
- Tìm kháng thể IgG (nhiễm trùng cũ) từ ngày thứ 5 của bệnh với ELISA hoặc HIA.
II. ĐIỀU TRỊ
Không có điều trị đặc hiệu.
2.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị chính: bù nước, điện giải và hạ nhiệt.
Cần xác định ngày bệnh, cần phân độ chính xác và theo dõi diễn tiến để điều chỉnh cách xử trí.
2.2. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo: có thể điều trị ngọai trú
2.2.1 Hạ sốt
- Paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ. (đường uống hoặc nhét hậu môn). Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h. Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
- Nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
2.2.2 Bù dịch sớm bằng đường uống:
Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.
2.2.3 Lưu ý các cơ địa đặc biệt : phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như *** tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.
2.3. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Nhập viện điều trị nội trú. Điều trị như SXH-D.
Một số trường hợp có chỉ định truyền dịch bù nước:
- Không uống được, nôn ói nhiều.
- Có dấu hiệu mất nước.
- Lừ đừ.
- Dung tích hồng cầu tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%. (xem Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo). Có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn ói, ăn uống được, DTHC đã cải thiện.
2.4. Sốt xuất huyết Dengue nặng
- Nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực hoặc phòng bệnh nặng hoặc.
- Cân bệnh nhân. Hiệu chỉnh theo cân nặng lý tưởng dựa vào BMI nếu bệnh nhân béo phì.
2.4.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
2.4.1.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em:
(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD ở trẻ em).
Thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg /giờ. Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại DTHC:
- Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹp, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg/giờ truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg /giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và DTHC.
- Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹp, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg /giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:
+ Nếu sốc cải thiện, DTHC giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu tình trạng sinh hiệu tiếp tục cải thiện và DTHC giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg /giờ, và nếu ổn định hơn thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải 5ml/kg/giờ truyền trong 2-3 giờ.
+ Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.
+ Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà DTHC giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu.
2.4.1.2 Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em
(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD nặng ở trẻ em).
- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.
- Cho thở oxy.
- Truyền dịch trong trường hợp bệnh nhân chưa được xử trí chống sốc:
+ Trường hợp sốc sâu (nhập viện muộn, M=0, HA=0 kéo dài) bơm trực tiếp Lactate Ringer hoặc dung dịch cao phân tử 15-20ml/kg trong 15-30 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch dung dịch cao phân tử với tốc độ 10 ml/kg cân nặng trong vòng 60 phút đầu. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 2 khả năng xảy ra:
à Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹp, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ . Nếu tiếp tục đáp ứng tốt, xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue (phần 2.4.1.1.a).
à Nếu mạch vẫn nhanh, huyết áp còn kẹp (chưa cải thiện): Truyền dung dịch cao phân tử 15 ml/kg /giờ, sau đó xử trí tình huống sử dụng đại phân tử nêu ở phần trên (phần 2.4.1.1.b). Xem xét đo CVP để có phương hướng xử trí.
+ Trường hợp hiệu áp ≤10mmHg: truyền tĩnh mạch dung dịch cao phân tử với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng trong vòng 60 phút đầu, và sau đó đánh giá lại người bệnh (như phần trên).
2.4.1.3. Sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn
(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD ở người lớn)
- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.
- Cho thở oxy.
- Truyền dịch:
+ Khởi phát với dung dịch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với vận tốc 15 ml/kg trong vòng 1giờ. Đánh giá lại người bệnh, có thể có các tình huống sau:
à Nếu có cãi thiện: mạch rõ, huyết áp hết kẹp, đầu chi ấm lại, giảm vận tốc Lactat Ringer hoặc dung dịch mặn đẳng trương 10ml/kg trong một giờ. Nếu tiếp tục cãi thiện, giảm tiếp dịch truyền 6ml/kg/giờ trong 3-4 h, rồi 3ml/kg /giờ trong 7 – 8 giờ, rồi 1,5ml/kg trong những giờ còn lại sao cho đạt đủ 24 giờ truyền dịch.
à Nếu không cãi thiện: mạch nhanh, huyết áp còn kẹp hoặc huyết áp vẫn thấp, đầu chi còn mát: Truyền dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ, và có cãi thiện thì xử trí tình huống sử dụng sử dụng Lactat Ringer như nêu ở phần trên (phần a).
à Nếu trong quá trình đang truyền Lactat Ringer mà bệnh nhân tái sốc: dùng trở lại dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ, và có thể lập lại 1 giờ tiếp theo đó. Nếu bệnh nhân cãi thiện được, quay trở lại cách dùng dung dịch tinh thể như ở phần b, với vận tốc dịch truyền bằng với vận tốc cũ trước khi bệnh nhân vào tái sốc.
à Nếu sau khi truyền đại phân tử liên tục mà không cãi thiện, nên đo CVP và dựa vào Hct để có hướng xử trí. Nếu CVP cao (>12cm H[SUB]2[/SUB]O) và Hct không thay đổi, thì dùng vận mạch. Nếu CVP thấp (< 5cm H[SUB]2[/SUB]O) và Hct thấp , nên xem xét khả năng xuất huyết và xử trí xuất huyết (phần 2.4.2).
2.4.3.2. Những lưu ý khi truyền dịch
- Khi đã sử dụng đại phân tử mà không đáp ứng, đặt catheter đo CVP, test dịch truyền (nếu cần) đánh giá tình trạng thiếu hoặc đủ dịch. Nếu đủ dịch, sử dụng dopamine liều 5-10 mg/kg/phút. Nếu huyết áp chưa cải thiện thì phối hợp dobutamine 5-10 m g/kg/phút.
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường trong nhiều giờ liên tiếp và/hoặc bệnh nhân tiểu nhiều và thời gian truyền dịch đã đủ 24 tiếng. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi bệnh nhân đã bù đủ dịch trong thời gian quy định và Hct đã ở ở mức ổn định.
- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần tổng kết số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính lượng dịch sắp đưa vào.
- Trong trường hợp Hct còn cao hoặc tăng thêm mà huyết động không ổn định thì xem xét chống sốc trở lại. Nếu huyết động ổn định, thì theo dõi sát lâm sàng để có hướng xử trí phù hợp.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và Hct giảm). Để tránh quá tải tuần hòan, dùng lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg/lần (có thề lập lại nhiều lần) dùng uống hoặc TB. Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp hoặc suy tim do quá tải và điều trị thích hợp.
- Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹp nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
- Chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa.
- Trường hợp transaminase tăng đơn thuần không phải là chống chỉ định dùng Lactat Ringer. Thận trọng khi dùng Lactat Ringer trong trường hợp suy gan cấp.
- Nếu huyết áp kẹp, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết.
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
2.4.2 Điều trị xuất huyết nặng
2.4.2.1 Tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
Hạn chế cử động, tránh chấn thương gây chảy máu, không tiêm bắp gây khối máu tụ, hạn chế làm những thủ thuật . Nếu đặt CVC, chọn những vị trí có thể dễ cầm máu nếu bị xuất huyết.
2.4.2.2 Truyền máu và các chế phẩm máu
- Truyền hồng cầu lắng trong trường hợp: sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, DTHC giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).
Liều dùng: 10ml/kg. Vận tốc truyền tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.
- Truyền tiểu cầu khi: khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm[SUP]3[/SUP] kèm theo xuất huyết nặng. Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm[SUP]3[/SUP] nhưng chưa có xuất huyết, có thể xem xét truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.
Liều dùng: 1 khối TC/10kg, truyền nhanh tránh kết chụm tiểu cầu, kiểm tra TC sau 1 giờ, 24 giờ sau truyền.
- Huyết tương tươi: (chứa đầy đủ yếu tố đông máu) Dùng khi BN có RLĐM (XH nặng, PT/APTT kéo dài), liều: 10-15ml/kg, lặp lại sau 24giờ nếu cần (dựa trên lâm sàng và XN đông máu).
- Kết tủa lạnh (giàu yếu tố Fibrinogen): Chỉ định dùng khi Fibrinogen<1g/l + XH nặng. Liều: 8-10 khối, lặp lại sau 24giờ nếu cần (dựa trên lâm sàng và Fibrinogen).
2.4.2.3 Trường hợp có xuất huyết tiêu hóa trên nặng:
- Dùng ức chế thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton TM.
- Nếu nghi ngờ xuất huyết từ ổ loét dạ dày không đáp ứng với điều trị nội khoa, nên hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để xử trí cầm máu.
2.4.2.4 Trường hợp có xuất huyết từ mũi và hầu họng: đặt mèche mũi theo hướng dẫn của chuyên khoa Tai mũi họng.
2.4.3. Điều trị suy tạng nặng
2.4.3.1 Suy gan cấp: không có điều trị đặc hiệu, chỉ xử trí những rối loạn sinh học có thể do ảnh hưởng đến tổn thương gan hoặc do suy gan đưa đến.
- Kiểm soát, duy trì đường huyết 80-120mg%.
- Hạn chế dùng paracetamol.
2.4.3.2 Suy thận cấp:
- Điều trị bảo tồn và lọc máu khi có chỉ định.
2.4.3.3 Tổn thương thần kinh trung ương: chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC.
2.4.3.4 Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
2.4.3.5 Suy hô hấp do quá tải dịch:
- Do quá tải tuần hoàn: Thở oxy hoăc thở CPAP, xem xét dùng lơi tiểu và điều chỉnh tốc độ dịch truyền tùy thuộc lâm sàng.
- Do chèn ép vì tràn dịch màng bụng, màng phổi: cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu tình trạng hô hấp không cải thiện, thực hiện đo áp lực bàng quang, nếu >25cm H2O xem xét chỉ định chọc tháo dịch màng bụng.
2.4.4 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 30 phút-60 phút một lần. Đo DTHC mỗi 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó mỗi 4 giờ hoặc 6 giờ nếu tình trạng sốc ổn định. Kiểm tra DTHC tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Tình trạng sốc được theo dõi tối thiểu là 24 giờ, có thể kéo dài đến 48giờ hoặc hơn.
- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ. Đo lượng nước tiểu mỗi 8 – 12 giờ.
- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
- Theo dõi tình trạng xuất huyết da niêm, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết những nơi tiêm chích, hoặc làm phẩu thuật. Đánh giá mức độ nặng của các biểu hiện xuất huyết để xử trí thích hợp.
2.5. TIÊU CHUẨN RA VIỆN:
- Lâm sàng ổn, sinh hiệu ổn định > 48 giờ.
[SUB]- [/SUB]Tiểu cầu > 50 000/mm[SUP]3[/SUP].
Phụ lục:
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONGSXH-D CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH-D Ở TRẺ EM
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONGSỐC SXH-D NẶNG Ở TRẺ EM
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH-D NGƯỜI LỚN